分享
案例内容
【案例背景】
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是由不同病因引起的肾小球疾病中的一组临床症候群，主要表现大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及水肿。其中大量蛋白尿（24小时尿蛋白大于3.5g）和低蛋白血症（血清白蛋白小于30g/L）是诊断肾病综合征的必备条件。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及急性肾衰竭、蛋白质及脂质代谢紊乱。 肾病综合征临床分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征。原发性综合征是指原发性肾小球疾病，如微小病变型肾病、膜性肾病、系膜增生性肾炎等引起的肾病综合征。继发性肾病综合征是指继发于肾脏以外的疾病或全身性疾病，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎和糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎等。 肾病综合征在强制隔离戒毒场所内虽不多见，但存在可能。现就我所在诊疗过程中发现并处置一例肾病综合征案例与大家分享，希望通过本案例，能为大家对该疾病的早期发现、认识和治疗提供帮助借鉴。
【案例基本情况】
戒毒人员何某，男，35岁，因吸食冰毒，于2019年11月被决定强制隔离戒毒两年。入所体检：未发现明显异常。既往身体健康，无家族遗传病史，无特殊情况。 （一）病情介绍。2020年3月10日，值班医生巡诊，宿舍长告知与同舍李某交谈过程中得知其最近变胖了许多，主诉感觉双下肢变粗近2个月，在穿裤子过程中感觉变紧了，平常无特殊不适情况。查体：神志清楚，对答切题，生命体征平稳，T：36.3℃，R16次/分，BP120/78mmHg，P75次/分，双下肢胫前及踝关节轻度凹陷性水肿，双眼睑无明显水肿，心肺未闻及异常，病理征未引出。 （二）病情诊治。该戒毒人员主要症状为无明显诱因出现双下肢胫前及踝关节轻度凹陷性水肿，双眼睑无明显水肿，无心悸、气促等，给予所内抽血查血常规显示:WBC5.5×10^9/L，N63%，尿常规显示:尿蛋白2+，常规心电图显示：正常。考虑：双下肢水肿原因待查。次日通过与南平市第一医院（以下简称市一）医生远程会诊，初步考虑：肾病综合征可能，建议进一步完善有关检查。抽血送至市一检查，生化检查示：白蛋白25.48g/L，胆固醇6.81mmol/L，尿蛋白3+。后转诊至市一肾内科就诊，考虑：肾病综合征，认为该疾病容易出现血栓栓塞、感染等并发症，建议尽快入院诊治。回所后在戒毒医疗中心病房开始收集该戒毒人员的24小时尿样，并安排随护人员，次日收集24小时尿量为1062ml，提取尿样样本送至市一检测24小时尿蛋白定量结果示：4919.95mg/24h。市一肾内科医师开具疾病证明书诊断：肾病综合征，建议住院规范化治疗。同时并按规定逐级上报同意后办理所外就医。 （三）病因分析。目前原发性肾病综合征的病因尚不清楚，其发病往往因呼吸道感染、过敏反应等而触发，继发性肾病综合征病因则主要有感染、药物、中毒等或继发于肿瘤、遗传及代谢疾病以及全身性系统性疾病之后。
【案例思考】
（一）加强教育引导，提高健康意识。由于戒毒人员健康意识普遍较弱，戒毒医疗中心应适时开展卫生健康知识讲座，让戒毒人员对疾病有正确认识；组织戒毒人员观看场所卫生知识宣传栏和健康知识科普宣传视频，提高健康意识。同时通过普及健康知识，让戒毒人员转变观念，对自己的自身疾病有个正确的认识，既不能忽视自己的健康问题，也不要过度在乎自己的疾病，做到有疾病问题可以第一时间咨询医生并“主动交代”情况。 （二）掌握全科知识，提高诊断能力。戒毒人员因吸食毒品造成身体普遍较差，容易引发潜在的各种疾病。再加上场所内医务人员少，这就要求医务人员要较好掌握全科知识才能应对场所内各种疾病，学会疾病的鉴别诊断。如案例中该戒毒人员无明显诱因引起的双下肢水肿，如果医务人员只是对症处理水肿症状消退就很容易造成“误诊、漏诊”。 （三）加强业务学习，提升临床能力。所内医务人员与地方医院医务人员相比，临床经验不足，进修机会少，医学知识更新慢，可以尝试通过参加当地医院举办的一些医学专家讲座论坛及参加医学继续教育获得最新的医学知识；有计划安排医务人员到当地医院跟班学习，丰富临床经验；所内遇到疑难病例时，通过医联体邀请外部医生进所指导或与所内医务人员一起探论，交流学习，促进成长。同时结合案例建议有条件的地方可以将戒毒场所内的医务人员纳入地方全科医师培训计划，这样可以得到全面系统的学习全科知识医疗体系知识，提升临床能力。 （四）发挥前哨作用，获取一手信息。宿舍长与同宿舍戒毒人员在一起时间长，同吃同住，有一定的情感基础，彼此之间可以没有顾忌地进行坦诚交流，平常之间交流信息量大，可以充分发挥宿舍长信息员的“前哨”作用，及时获得一些动态信息，但也要注意一些戒毒人员可能通过宿舍长故意传递虚假信息，我们要逐一筛查确认并予以一一甄别，对获得重要的可靠信息，可根据奖惩考核办法给予宿舍长相应的奖励，以便更好调动他们的积极性，真正让宿舍长成为民警的“千里眼”及“顺风耳”。 （五）促医联体建设，共享医疗资源。近年来，各地场所通过努力加入到了当地的医联体组织，成为医联体的成员。我们要充分利用地方医联体成员的优势，共享当地优质医疗资源，通过建立的远程医疗，“面对面”邀请专家会诊所内疑难杂症病例，这样不仅能有效解决所内医疗资源不足问题，还可以一定程度上提高所内医生医疗业务水平。 （六）配齐必要设备，提高医疗质量。医疗设备检查作为医疗诊断的重要辅助手段，发挥着不可替代的作用，特别是疾病早期通过必要的医疗设备检查显得更加重要。因为在疾病早期往往症状及体征不明显、不典型，很容易造成漏诊、误诊，必要的医疗设备检查对于疾病诊断及鉴别诊断的重要性不言而喻，通过有关检查，做到心理有数。有条件的地方建议可以按照一级医院的标准配齐必要的医疗设备如生化分析仪、DR机、超声仪器等，为疾病诊断提供必要的检测手段，必要时还可将标本送至医联体医疗机构进一步检查、复查，为疾病的诊断及鉴别诊断提供科学客观重要的医学证据。
