案例内容
【案情简介】
刘某、男、56岁，2018年7月27日因“肝癌介入术后4月”入住某医院治疗。 2018年7月30日15：15～17：15行“肝动脉造影+TAE术”，术中发现胃十二指肠动门脉瘘，予微钢圈4根及明胶海绵数条栓塞，效果良好；18：10～20：16行“肝肿瘤射频消融术”。 2018年8月1日出现反复发热，诉胸闷、气紧，诉咳嗽、胸痛，诉腹胀，查体右肺呼吸音减弱，右上肺叩诊呈鼓音，可闻及干湿性啰音；心率120bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性；胸腹部CT：气胸、胸腔积液，肝内S7消融灶可见少量积气。予行“右侧胸腔穿刺置管术”，共排出气体约50ml。24小时引流340ml暗红色液体。 2018年8月2日凌晨仍感胸闷、气促，血压下降，由原来的169/97mmHg下降至86/57mmHg,心率加快，心率持续维持在120-130次/分，中流量吸氧状态下血氧饱和度96%左右，呼吸急促，36-45次/分，予建立静脉通道、积极扩容、提高胶体渗透压、输血浆等科处理，18：15～20：24行“经皮肝穿刺胆管引流术+肝动脉造影术”，术中突然出现血压下降、心率加快，随之出现呼吸骤停、呼之不应，经抢救无效于当日死亡。 入院后相关检查： （一）血常规： WBC（×109/L） NE% NE#（×109/L） RBC(×1012/L) HGB（g/L） PLT（×109/L） 7月28日8:50 正常 正常 正常 6.45↑ 正常 145 7月31日9:17 19.38↑ 0.951↑ 18.43↑ 5.89↑ 129↓ 77↓ 8月1日8:26 20.08↑ 0.904↑ 18.14↑ 5.9↑ 正常 72↓ 8月2日1:51 20.38↑ 0.939↑ 19.13↑ 正常 120↓ 58↓ 8月2日8:51 19.20↑ 0.967↑ 18.57↑ 正常 121↓ 40↓ 8月2日15:53 30.83↑↑ 0.934↑ 28.78↑ 正常 109↓ 15↓↓ （二）凝血功能： PT PT% INR APTT Fbg TT 7月28日 正常 正常 正常 正常 正常 21.4s↑ 7月31日 13.7s↑ 64.8↓ 正常 正常 1.37g/L↓ 正常 8月2日 19.7s↑ 37.4↓ 1.73↑ 50.2s↑ 正常 正常 （三） 8月2日血液培养：找到革兰阴性杆菌。 （四）护理记录： 日期 时间 体温℃ 时间 体温℃ 时间 体温℃ 时间 体温℃ 7月31日 21:25 38.5 22:25 37.9 8月1日 7:35 39.1 8:35 39.0 9:35 38.8 10:15 39.1
【鉴定过程】
（一）检验方法 按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医学尸表检验》GA/T149-1996、《法医学尸体解剖》GA/T147-1996、《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》GA/T148-1996进行法医学尸体解剖及组织学检查。 （二）尸表检验 1.一般情况：冷藏成年男性尸体一具。尸长169cm，发育正常，营养状况中等，尸斑暗红色，分布于尸体背侧未受压处，指压不褪色。尸僵已缓解。黑色头发，发长6.5cm。角膜混浊，双侧瞳孔不能透视，巩膜无黄染，双眼结合膜轻度黄染。牙齿未见异常。脊柱及四肢未见畸形。胸廓尚对称，腹部平坦。双手指甲床苍白。外生殖器发育成熟。 2.尸表损伤情况：①右颈部见1个针孔；②右胸前侧及右胸壁腋中线处各见4个穿刺针孔，部分针孔已结痂；③上腹部正中见一12.5cm×0.3cm陈旧性疤痕；④左肘窝见2个针孔；⑤右腹股沟见2个针孔。 （三）内部检验 1.头颈部：右枕部见头皮下出血，范围为9.0cm×6.0cm，其余部位头皮下未见出血。颅盖骨及颅底骨完整、未见骨折。硬脑膜外、下腔及蛛网膜下腔均未见出血。全脑重1320g，脑回增宽，脑沟变浅，小脑扁桃体未见明显压迹。大、小脑切面未见出血；脑干实质见3处小病灶、呈铁锈色改变。脑室未见扩张、积液。基底动脉粥样硬化。脑垂体未见异常。 颈部肌群未见出血，舌骨及喉软骨未见骨折。咽喉粘膜呈淡红色，喉头未见水肿。喉腔及气管内未见异物。食管粘膜呈淡红色。甲状腺无肿大，切面未见结节。 2.胸腔：胸骨、肋骨无骨折，右侧第6肋间内壁见一直径约0.3cm的穿刺孔。左侧胸腔有淡红色液体50ml，右侧胸腔有暗红色不凝状液体500ml。胸腺已脂肪化。 双肺呈轻度淤血状，肺膜光滑、与胸膜无粘连。左肺重620g，右肺重700g，双肺切面轻度淤血状、见暗红色液体溢出，未见空洞、结节、钙化及肿块等病变。肺门淋巴结无肿大，肺动脉及分支未见血栓栓塞。 心包完整，腔内淡黄色液体20ml。心脏重400g。外观未见明显异常。左心室肌厚1.4cm，右心室肌厚0.3cm。各瓣膜未见粘连、增厚，其周径分别为：三尖瓣12.5cm，肺动脉瓣7.5cm，二尖瓣9.0cm，主动脉瓣7.0cm。心内膜未见异常。心腔内未见血栓附着。心肌切面未见明显异常。左冠状动脉前降支及回旋支局部粥样硬化，管腔狭窄均约40%。右冠状动脉距开口2.5cm处粥样硬化，管腔狭窄约60%，向下延伸0.5cm。 3.腹腔：腹部皮下脂肪厚1.6cm。膈肌高度：左侧平第4肋骨、右侧平第3肋间，右侧膈肌处见一0.5cm×0.2cm穿刺孔。腹腔内有血液及血凝块共1550g。胃部分切除、与空肠吻合（陈旧性手术），手术口周围未见出血、坏死及化脓改变，胃空虚，粘膜未见出血，浆膜层光滑。大、小肠及阑尾未见异常。肝脏重1400g，质地硬；肝门区未见破裂、出血；肝右叶膈面见2处电凝斑，范围分别为0.6cm×0.5cm、0.7cm×0.6cm，边缘呈暗红色，中央呈灰白色、局部缺损，未见出血；右叶膈面见一3.5cm×2.5cm电凝斑，中央呈灰白色、边缘呈暗红色，未见破裂、出血；肝右叶脏面另见一长1.1cm裂创、深约3cm；肝表、切面见弥漫性结节，近肝门处实质内见一3.5cm×2.2cm×2.0cm灰白色结节，周围组织呈暗红色，右叶腹面电凝区实质内见一3.5cm×3.0cm×2.5cm结节，边缘组织呈暗红色；胃十二指肠动脉与门脉间血管内见微钢圈、血栓形成；肝实质部分血管内亦见血栓样物。胆囊充盈，内充满胆汁；胆道外观未见明显异常。脾重300g，包膜完整、皱缩，实质未见挫伤。胰腺重100g，实质及周围脂肪组织无出血。左、右肾重量均为140g，双肾切面皮、髓质分界清晰，肾盂、肾盏未见出血。双侧肾上腺无异常。左、右输尿管通畅。膀胱空虚。 4.睾丸位于阴囊内，未见异常。 （四）组织学检查 1.脑：大、小脑病理改变基本一致；蛛网膜下腔血管及脑内间质血管轻度淤血；脑组织稍疏松，神经细胞及实质血管周隙增宽；脑实质未见出血、坏死及炎症细胞浸润。脑干实质未见新鲜出血，可见小灶性含铁血黄素颗粒病灶，部分血管粥样硬化、管腔狭窄。 2.心脏：心肌横纹尚清，部分心肌纤维断裂或呈波浪状排列。间质未见炎症细胞浸润，血管轻度淤血。冠状动脉粥样硬化，内膜下纤维组织增生，可见大量胆固醇结晶、不定形物及泡沫细胞等，管腔狭窄约60%。 3.肺：肺泡壁毛细血管及间质血管轻度淤血，血管内见大量炎症细胞聚集，偶见少量棕黄色颗粒。小部分肺泡腔内充满红染无结构均质物。部分细支气管粘膜上皮脱落，肺泡腔及肺间质内未见明显炎症细胞浸润。 4.肝：弥漫性肝实质内纤维组织增生，大量淋巴细胞浸润，部分中央静脉缺如，假小叶形成。射频消融区组织片状坏死、出血，局部见中性粒细胞浸润，部分组织极性化，部分汇管区组织变性伴大量中性粒细胞浸润、胆小管内见大量中性粒细胞；部分汇管区血管壁见中性粒细胞浸润，管腔内见坏死组织及附壁血栓形成。取材组织内见一小灶性结构清晰的肿瘤病灶、周围见纤维组织包裹，肿瘤组织内见异型细胞呈板梁状排列，细胞体积较正常肝细胞大，细胞核大、核呈空泡状、核仁突出。 5.脾：脾小体缩小，结构清晰。部分中央动脉玻璃样变，脾窦轻度淤血。 6.肾：少量肾小球纤维化，部分近曲小管上皮细胞核溶解、消失。间质未见明显炎症细胞浸润，部分肾小动脉硬化、管腔轻度狭窄。血管轻度淤血。局部见肾实质内见小囊性结构，周围为受压肾组织。 7.胰腺：腺体结构尚清，部分腺细胞自溶，实质及周围脂肪组织未见出血、坏死及炎症细胞浸润，间质血管轻度淤血。 8.胃、肠：粘膜上皮部分脱落，粘膜下血管轻度淤血，肌层及浆膜层未见异常。 9.喉头：粘膜层及粘膜下层组织稍疏松，粘膜下未见嗜酸性粒细胞浸润，血管轻度淤血。 10.甲状腺：滤泡上皮及滤泡旁细胞形态无异常，滤泡腔充满红染胶质物，间质血管轻度淤血。 11.肾上腺：皮质各层及髓质结构正常，间质血管轻度淤血。
【分析说明】
（一）法医病理学诊断 1.肝癌射频消融术后并发感染；经皮肝穿刺引胆道引流术后腹腔大量积血（1550g）；胃十二指肠动门脉瘘栓塞术后； 2.肺血管内炎症细胞聚集，少量棕黄色异物； 3.右侧胸腔积液； 4.肝硬化；脾肿大； 5.脑干陈旧性脑出血；脑基底动脉及部分实质动脉粥样硬化； 6.冠状动脉粥样硬化（左冠脉管腔狭窄约40%，右冠脉管腔狭窄约60%）； 7.胃部分切除、胃-空肠吻合术后（陈旧性）。 （二）死因分析 根据医学各科及法医学专业教科书的基本理论与基本知识，对死因做出鉴定。 1.根据尸体解剖检验所见，刘某右胸壁见数个针孔样损伤，右颈部、左肘窝及右腹股沟等处见针孔，以上损伤均符合医源性损伤。其余体表未见机械性暴力作用所致损伤。 2.刘某在行“肝癌射频消融术后”CT检查发现肝消融灶内积气，并出现发热、血压下降、心率加快等症状，血常规检查提示以中性粒细胞为主的炎症细胞升高、血小板进行性下降，并出现凝血功能异常，血液培养找到革兰阴性杆菌。结合法医学检验见肝消融区组织坏死、出血，局部见中性粒细胞浸润，部分汇管区组织变性伴大量中性粒细胞浸润、胆小管内见大量中性粒细胞；部分汇管区血管壁见中性粒细胞浸润，管腔内见坏死组织及附壁血栓形成；部分肺小血管内炎症细胞聚集或见棕黄色颗粒状物。以上改变符合肝癌射频消融术后并发感染、细菌进入血液，继而出现血小板减少、凝血功能障碍的特征。 3.刘某在行“经皮肝穿刺胆管引流术”前已存在感染、细菌入血，血小板减少、凝血功能障碍；手术进针后DSA透视下引流管侧孔与肝内血管相通，在调整引流管位置过程中出现血压下降、心率加快，予肝动脉栓塞术，随后出现心脏呼吸骤停、呼之不应，经抢救无效死亡。法医学检验见刘某腹腔大量积血（1550g），肝门组织未见破裂、出血，肝癌射频消融处未见破裂出血，仅在肝右叶膈面见一穿刺裂口。以上符合在感染、细菌入血、血小板减少、凝血功能障碍的基础上，经皮肝穿刺胆管引流术并发穿刺裂口处大量出血死亡的特征。 4.法医学检验另发现刘某存在以下病理学改变：肝硬化、脾肿大；脑干陈旧性脑出血、基底动脉及部分实质动脉粥样硬化；冠状动脉粥样硬化（左冠脉管腔狭窄约40%，右冠脉管腔狭窄约60%）；胃部分切除、胃-空肠吻合术后（陈旧性）。 综上所述，结合案情分析，刘某符合在肝癌射频消融术后并发感染、细菌入血，继而出现血小板减少、凝血功能障碍的基础上，经皮肝穿刺胆道引流术并发穿刺裂口处大量出血而死亡。
【鉴定意见】
刘某符合在肝癌射频消融术后并发感染、细菌入血，继而出现血小板减少、凝血功能障碍的基础上，经皮肝穿刺胆道引流术并发穿刺裂口处大量出血而死亡。
