案例内容
【案例背景】
进入新世纪以来，受多种因素影响，我国毒品问题进入加速蔓延期，禁毒斗争形势严峻复杂，宁夏的禁毒戒毒形势也更为严峻、复杂。2013年底，宁夏实施了“大收戒”专项行动，各戒毒场所戒毒人员收治数量急剧倍增，宁夏银川女子强制隔离戒毒所作为宁夏唯一一所直送直收的女性戒毒人员收治场所，采取强化内部医疗设施建设、加强医疗队伍建设、建立健全救治和管理机制等有效措施，应收尽收，积极应对。特别针对女性戒毒人员中的常见病和多发病，我所积极探索救治方法和手段，制定治疗模式，不断提高医疗水平和成效，确保教育戒治秩序的稳定。 张某某，女，54岁，已婚。2007年开始吸食毒品海洛因，2015年7月收治于我所执行强制隔离戒毒。 既往史：否认高血压病及2型糖尿病病史；否认脑梗死及冠心病病史；幼儿时患有麻疹病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；无输血史。 个人史：有吸毒史20年。出生并居住于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认放射性物质接触史。 月经史：平素月经规律，无痛经、阴道异常出血。 婚育史：适龄结婚，孕1产1，育有一子，体健，家庭和睦。 家族史：否认遗传性疾病病史。 职业史：否认职业病史。 主诉：间断咳嗽、咳痰伴气喘30年，加重伴咯血1周。 现病史：患者自30年前开始每于受凉及劳累后出现咳嗽，咳痰、为少量白色粘痰、偶见痰中带血，不易咳出，夜间咳嗽尤为明显，难以入睡；伴胸闷、气短，活动时加重，休息可缓解；至医院就诊，明确诊断“支气管扩张”；于2004年行手术治疗（具体不详）；术后患者上述不适症状仍反复发作，每次均需住院治疗；1周前患者因受凉后自觉咳嗽、咳痰明显加重，咳少量黄色粘痰，伴咯血，痰中可见鲜血，不易咳出；活动后感胸闷、气喘，休息可缓解；夜间需高枕卧位，因痰憋致阵发性呼吸困难，端坐位排痰后可缓解；伴低热、周身乏力、易出汗，不愿活动；无心前区疼痛及肩背放射痛；行胸部CT：符合肺气肿表现，双下肺支气管扩张症并左下肺感染，左侧胸膜肥厚粘连钙化。病程中，精神、睡眠、饮食均差，大、小便正常。双下肢无浮肿，无明显消瘦。 体格检查：体温35.5℃ 脉搏70次/分 呼吸16次/分 血压120/78mmHg BMI19.4kg/m2。一般状况：发育正常，营养良好，急性病容，喘状，高枕卧位；神志清，精神差，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜：未见黄染及出血点，未见皮疹及溃疡，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结：未触及肿大。头颅五官：头颅无畸形，五官端正，颜面及眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，耳鼻无异，口唇发绀，咽充血红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部：软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓：胸廓对称，胸形正，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及喘鸣音、左下肺可闻及少量湿性啰音；心界不大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，全腹未见胃肠形及蠕动波，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在。脊柱四肢：四肢末梢无发绀，双下肢无畸形；双下肢痛、温觉正常；双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及；双下肢无浮肿。 神经系统：四肢肌力、肌张力均正常；生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：血压120/78mmHg BMI19.4kg/m2口唇发绀，咽充血红肿，双肺呼吸音粗，两肺可闻及喘鸣音、左下肺可闻及少量湿性啰音；心界不大，心率70次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢无发绀，双下肢痛、温觉正常；双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可触及；双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力均正常。 入所前公安部门辅助检查：胸部CT：符合肺气肿表现，双下肺支气管扩张症并左下肺感染，左侧胸膜肥厚粘连钙化。 初步诊断：1.支气管扩张 2.肺部感染
【方案制定】
一是注意休息、保暖，避免受凉。 二是间断低流量吸氧，指脉氧测定。 三是盐水雾化、湿化气道、促痰排出。 四是药物治疗。结合患者病史，症状、体征及胸部CT，考虑患者支气管扩张伴肺部感染，常见致病菌为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，针对这些病原菌给予三代头孢类抗生素“头孢他啶”抗感染治疗，并给予“盐酸氨溴索”止咳、化痰对症治疗。 五是完善相关检查进一步明确病情。
【实施情况】
第一阶段：完善相关检查结果回报：血、尿、便常规：未见异常；电解质，肝肾功能，心肌酶谱示：正常；ESR：20mm/h；凝血四项：未见异常；血气分析：PH：7.419 PCO2：32.8mmHg PO2：56mmHg BE：-3mmol/L HCO3：21.2mmol/L TCO2：22mmol/L SO2：90%。心电图回示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；胸部CT：符合肺气肿表现，双下肺支气管扩张症并左下肺感染，左侧胸膜肥厚粘连钙化；上腹部彩超：未见异常；甲状腺彩超：未见异常；心脏彩超：主动脉瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻-中度），二尖瓣反流（轻度），肺动脉高压（轻度）左室舒张功能减低（EF64%）；双下肢动脉血管彩超：左侧股总动脉斑块形成，双侧股浅、腘、足背动脉硬化样改变；双下肢静脉彩超：未见异常。 第二阶段：药物治疗。一是抗感染治疗：支气管扩张伴感染诊断明确，因其常见致病菌为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，针对这些病原菌给予三代头孢类头孢他啶抗感染治疗。行痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌检查，明确有无铜绿假单胞菌感染及排除肺结核的可能。根据抗感染方面的专业知识和临床经验,对生命体征和治疗效果进行全程的监控,重点针对病原菌进行分析判断，指导临床用药，尽量选择高效有针对性抗生素，用至感染控制。二是止咳化痰治疗：给予盐酸氨溴索增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动。 第三阶段：其他治疗。吸氧改善肺通气换气功能；雾化吸入，湿化气道，促进排痰。 根据病情情况，以上三个阶段可交替或同时进行。
【案例思考】
一、结合患者症状、体征及辅助检查，明确诊断，经治疗患者病情渐好转，抗感染治疗有效，复查胸部CT示：左下肺渗出性病变明显吸收；临床治愈。 二、支气管扩张病程长，对于既往行栓塞手术者需行双下肢血管彩超未见明确血栓，排除栓塞及肺心病可能，以进一步了解病情。 三、对张某某加强体检及定期复查工作，争取掌握第一手资料；加强其他疾病治疗，减少依从性。 四、进一步提高其家庭帮教水平。亲人的影响和感化力量是无穷的。鼓励其家庭给予更多的关心、爱护、理解和支持，不抛弃、不放弃，帮助从思想深处认清毒品的危害，努力戒除毒瘾，重新回归社会。 五、健全完善相关制度，从强化健康教育、注重日常管理、掌握思想动态等方面入手，加强对这一患病群体的管理。成立应急处置小组，制定应急预案，模拟处置各种突发事件，预防突发事件发生，有效确保场所秩序安全稳定。
