案例内容
【案例背景】
2013年11月，遵照自治区党委政法委、自治区禁毒委指示，宁夏银川强制隔离戒毒所成立了传染病戒毒人员收治大队，专门收戒患艾滋病、肺结核等传染性疾病的吸毒人员。收戒传染病类戒毒人员，是对宁夏司法行政戒毒场所防病、防疫、治疗工作的一次巨大的考验，这项工作我们没有经验可循，场所隔离、医疗条件简陋，从事此类戒毒人员管理、教育的警察心存畏惧。与社会专门传染病医院相比，戒毒场所更具典型性。银川强制隔离戒毒所现收治在所患肺结核戒毒人员21人，本案例以一名患肺结核戒毒人员金某某治疗为例，对患有肺结核传染病的戒毒人员的戒治进行探讨。 戒毒人员金某某，现年54岁，小学文化程度，家住宁夏吴忠市青铜峡镇ⅹⅹ小区。2016年1月因吸毒被宁夏吴忠市公安局利通区分局决定强制隔离戒毒2年，乙肝病史3年，因患肺结核于同年2月被送入我所执行强制隔离戒毒。
【方案制定】
一、基本情况 （一）诊断 症状：低热、盗汗伴咳嗽、咳痰并痰中带血一月。 体格检查：T 38.3℃ P 94次/分 R 19次/分 BP 124/83mmHg 神志清楚，发育良好，营养一般，自主体位，步入病房主，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、水肿及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。耳后、乳突区、颈前、颈后、锁骨上窝、滑车、腋窝、全颌下、腹股沟区等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无血性、脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗试无障碍。鼻外形正常，鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无异常分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜正常，无溃疡、出血。牙龈无肿胀，伸舌居中，舌质红，苔薄白，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽反射存在，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称，未见三凹征，无胸壁静脉曲张，无胸骨压痛，双侧乳头对称，无皮下凹陷感，右上肺及左上肺叩诊轻度浊音，右下肺及左下肺叩诊呈清音，右上肺及左上肺呼吸音稍高，肺部听诊双上肺呼吸音增粗，有啰音。余肺呼吸音粗，余肺未闻及干湿性啰音，双下肺语音传导增强。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋骨间，其搏动范围约2.5cm，心前区未触及震颤，无抬举感，心脏相对浊音界正常，心率94次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，无奇脉及交替脉，毛细血管搏动征阴性。腹软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及其蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无叩击痛，无液波震颤及振水声，移动性浊音阴性，双肾区叩击痛（-），肠鸣音4次/分，无气过水声及血管杂音。肛门、外生殖器无异常，脊柱、四肢无畸性，未见杵状指（趾）。四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌、膝踺反射、跟腱反射、腹壁反射正常，Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征、Gordon征、Chaddock征等病理反射阴性，Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。 辅助检查：胸部CT：双肺上叶尖后段可见片絮状高密度影，其内见空洞形成，双肺下叶可见炎性感染灶。 试验室检查：血常规：WBC12.52×109/L、NEUT%58.8、RLT340×109/L、RBC4.40×1012/L、MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT67.9U/L、AST60U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL，乙肝表面抗原（＋），痰浓缩集菌抗酸菌（＋）。 腹部超声提示：肝弥漫性病变。心电图正常。 初步诊断：1、继发性肺结核（浸润性空洞） 2.乙型肝炎。3.双下肺感染。4.肝弥漫性病变。5.肝功能异常 （二） 初步治疗方案 1.抗结核治疗。口服异烟肼0.3克，一日一次。口服利福平0.45克，一日一次。吡嗪酰胺，1.5克，一日一次。口服乙胺丁醇0.75克，一日一次。 2.抗炎治疗。左氧氟沙星注射剂，0.2克，静脉滴注，一日二次。疗程10天） 3.抗病毒护肝治疗。阿德福韦酯片，10毫克，一日一次，口服。复方甘草酸酐片，4片，一日三次，口服。肝水解肽注射剂，100毫克，静脉滴注，一日一次。 4.两周后复查胸片，两周复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。
【实施情况】
随着治疗进展及时调整治疗方案。根据两周后复查结果，胸片提示：1.双上肺结核 2.双下肺感染灶吸收，恢复良好。血常规、肝肾功能： WBC3.45×109/L、NEUT%58.8、RLT340×109/L、RBC4.40×1012/L、MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT58.9U/L、AST50U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL， 调整治疗方案： 1.抗结核治疗。异烟肼0.3克，一日一次，口服。利福平 0.45克，一日一次，口服。吡嗪酰胺1.5克，一日一次，口服。乙胺丁醇0.75克，一日一次，口服。 2.抗病毒护肝治疗。阿德福韦酯片10毫克，一日一次 口服。复方甘草酸酐片4片，一日三次，口服。肝水解肽注射剂100毫克，静脉滴注，一日一次。 3.两周复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。 一个月后复查结果：胸部CT：双肺上叶尖后段可见片絮状高密度影，部分吸收，其内见空洞形成。 痰浓缩集菌抗酸菌（＋）血常规、肝肾功能： WBC3.02×109/L、NEUT%42.8、RLT340×109/L、RBC4.40×1012/L、MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT32.9U/L、AST38U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL， 再次调整治疗方案如下：1.抗结核治疗。异烟肼 0.3克 一日一次 口服。利福平 0.45克，一日一次。口服吡嗪酰胺 1.5克，一日一次。口服乙胺丁醇，0.75克，一日一次。2.抗病毒护肝治疗。阿德福韦酯片。10毫克，一日一次。口服复方甘草酸酐片，4片，一日三次。3.两周复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。 两个月后复查结果：胸部CT：双肺上叶尖后段可见片高密度影，其内见空洞形成，部分愈合。 痰浓缩集菌抗酸菌（－）血常规、肝肾功能： WBC3.22×109/L、NEUT%44.8、RLT340×109/L、RBC4.40×1012/L、MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT32.9U/L、AST38U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL， 第三次调整治疗方案如下：1.抗结核治疗。异烟肼 0.3克 一日一次，口服。利福平0.45克，一日一次，口服。 2.抗病毒护肝治疗。阿德福韦酯片10毫克，一日一次 口服。复方甘草酸酐片，4片，一日三次，口服。 3.一月复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。 六个月后复查结果：胸部CT：双肺上叶尖后段可见片高密度影（钙化灶）。 痰浓缩集菌抗酸菌（－）血常规、肝肾功能： WBC2.52×109/L、NEUT%42.8、RLT340×109/L、RBC4.40×1012/L、MCV84.3fL、MCH27pg、MCH321g/L;生化全套：ALT32.9U/L、AST38U/L、TBIL9.2umol/L、DBIL2.9umol/L、IDBIL6.3umol/L、TP80.9g/L、ALB35.5g/L、GL045.4g/L、BUN3.0mmol/L、CREA55.1umol/L、UA282.9umol/L、CO2-CP25.9mmol/L、GLU4.7mmol/L、CHOL3.16mmol/L、TG0.67mmol/L、LDH152U/L、CK41.4U/L、CKMB12.6U/L、HBDH114.4U/L、CHE6810.5U/L、K5.18mmol/L、Na138.05mmol/L、C1101mmol/L、Ca2.53mmol/L、ADA107.9U/L、C3 180.245mg/dL、C4 14.213mg/dL、AMY29U/L、CRP85.055mg/dL， 诊断：1.乙型肝炎 2.双上肺陈旧性病灶（肺结核临床治愈期）
【案例思考】
1.及时发现筛查传染病类戒毒人员，防止在所内传染。 2.诊断要充分考虑到戒毒人员的吸毒史，明确病患与吸毒之间的关系。 3.制定科学的治疗方案，综合治疗。在抗结核治疗的同时，抗病毒、保肝、抗感染治疗兼顾抗结核治疗；.抗炎治疗； 抗病毒护肝治疗。 4.定期监测各项检查指标，根据检查结果及时调整治疗方案。两周复查一次血常规、肝肾功能，一月复查胸部CT、痰浓缩集菌抗酸菌检测一次。根据病情治疗变化情况，三次调整治疗方案。 5.遵循早期、规律、全程、适量、联合的抗结核治疗原则，多中治疗方式并用。通过以二个月强化治疗、四个月巩固治疗的抗结核治疗方案为主，同时辅助以抗病毒、保肝、抗感染的兼顾治疗，达到了肺结核临床痊愈。
