案例内容
【案情简介】
2017年8月3日17时10分许，钟某某驾驶的二轮摩托车行至集美区杏林湾路131号路灯杆路段发生交通事故受伤，伤后送厦门市第二医院及厦门大学附属中山医院住院治疗。 1、厦门市第二医院出院记录（住院号：0000399385）摘录: 入院时间：2017-8-3，出院日期：2017-10-30。 主诉：车祸致人事不省3小时余。 入院查体：神志呈浅昏迷，不睁眼，言语含糊，刺痛躲避，GCS评分2+3+4=8分。右额部眉弓上可见一长约10cm不规则皮肤挫裂伤口，深及颅骨，未缝合，可见血性脑脊液外溢。右眼睑淤紫肿胀明显，双侧瞳孔不等大，左侧约3.0mm，对光反射迟钝，右侧约5.0mm，对光反射消失，视力、视野无法查。双侧鼻腔可见血迹，未见活动性出血，双侧外耳道未见流血、流液。上唇及下唇分别可见长约8cm、5cm不规则贯通伤，未缝合。颈抵抗阳性。呼吸平顺，双肺呼吸音粗；四肢各关节未见明显肿胀畸形，可见自主活动，肌力、肌张力检查无法配合，生理反射存在，病理反射未引出。 主要检查结果：(2017.8.3，本院)头颅+颈部+胸部+腹部+盆腔CT平扫：右额叶及左顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室出血，右侧颌面部及额部软组织挫伤并积气；下颌骨(累及右牙槽突)、右上颌骨(累及左上颌窦壁、上颌骨额突)、筛骨、鼻骨、额骨右侧(凹陷性骨折并骨碎片嵌插入颅内；累及右眼眶内侧壁及底壁)及鼻中隔多发骨折，右侧上颌窦、筛窦及蝶窦积血，多组副鼻窦炎；2017.9.25头颅CT平扫：右额部术后改变(同前)。右额叶及双顶叶脑挫伤(较前吸收)，蛛网膜下腔出血(已基本吸收)，脑室积血(已基本吸收)，软组织肿胀较前好转。主要治疗经过：入院后完善术前准备，急诊全麻下行“右额骨及右眼眶壁开放性凹陷性粉碎性骨折清创整复术+脑脊液漏修补术+右额部硬膜下血肿清除术+左侧脑室钻孔引流术”，术后转ICU重症监护治疗。于2017-08-07转入神外专科治疗，予以抗感染、改善脑代谢、防治脑血管痉挛及补液对症综合治疗，治疗期间患者继发颅内感染，予以换用美罗培南抗感染治疗，并辅以腰大池置管引流、间断腰穿放脑脊液治疗。 出院诊断：多发伤：1.急性重型开放性颅脑损伤：①右额骨开放性凹陷性粉碎性骨折；②右额叶及左顶叶脑挫裂伤；③创伤性蛛网膜下腔出血；④脑室出血；⑤多发性颅面骨骨折（下颌骨、右侧上颌骨、筛骨、鼻骨、右眼眶内侧壁及底壁、鼻中隔多发骨折）；⑥右额部头皮挫裂伤；2.眼挫伤：双侧视神经损伤；3.口唇裂伤 多发牙折断；4.双肺挫伤；5.颅内感染；6.脂肪肝。 2、厦门市第二医院出院记录（住院号：0000399385）摘录: 入院时间：2017-12-13，出院日期：2018-01-09。 主诉：颅脑损伤术后4月余，反应迟钝、行走不稳、大小便失禁1个月。 入院查体：神志清楚，自动睁眼，理解力、定向力障碍，GCS评分15分。前额有一长约15cm陈旧性手术瘢痕。左额部可见一大小约5X6cm颅骨缺损，骨窗张力不高，局部略凹陷。双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm，对光反射灵敏，右侧3.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力4级，肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。颈强直，Kernig征、Brudzinsik征阳性。 主要检查结果：头颅CT平扫(2017.11.28我院)：右额部术后改变，右额叶低密度灶(新见)：考虑软化灶形成；脑积水，请结合MRI检查。右额叶及双顶叶脑挫伤(吸收)，软组织肿胀(吸收)。2018.01.04头颅CT平扫：右额部术后改变，右额叶软化灶形成，(范围较前稍减少)，脑积水，同前相仿，请结合MRI检查。余同前片。左侧上颌窦炎症。 主要治疗经过：入院后予以完善相关检查，再次腰穿行脑脊液化验提示仍有白细胞，予以行腰大池引流置换脑脊液，过程中患者再次出现高热，全身僵直，复检脑脊液变为黄色浑浊状，白细胞明显增高，考虑颅内感染复发，予以再次留置腰大池持续引流脑脊液，并美罗培南抗感染治疗，患者要求转上级医院治疗。 出院时情况：偶有大汗，全身僵直较前好转，反应仍较迟钝，仍有大小便失禁。查体：神志清楚，理解力、定向力差，双侧瞳孔不等大，背部腰大池引流管在位通畅(2017.12.30置管)。四肢肌力4级，肌张力增高。 出院诊断：1.外伤性脑积水；2.开放性颅脑损伤术后；3.右额部颅骨缺损；4.器质性情感障碍；5.颅内感染。 3、厦门大学附属中山医院出院记录（住院号：870227）摘录: 入院时间：2018-1-9，出院日期：2018-2-13。 主诉：脑外伤术后5月，反应迟钝伴行走不稳1个月。 入院查体：神志清楚，GCS：4+4+6=14分，理解力、定向力差，前额有一长约15cm陈旧性手术瘢痕，左额部可见一大小约5×6cm颅骨缺损，骨窗张力不高，局部略凹陷，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm，对光反射灵敏，右侧3.5mm，对光反射迟钝；背部腰大池引流管留置（2017.12.30置管），四肢见自主活动，双下肢活动差，肌力检查不理想，肌张力高，颈强直，双侧巴氏征阴性。 实验室检查及器械检查结果：2018.1.11颅脑、肺部CT平扫：颅脑外伤术后改变，右额软化灶。2、脑室扩张，待排脑积水。3、右侧筛窦凹陷，考虑陈旧性骨折。4、双肺坠积性肺炎。双侧胸腔少量积液。5、纵隔内多发小淋巴结影。6、脂肪肝。 住院经过：入院完善相关检查，予持续抗感染处理，待感染控制后于2018.01.25在全麻下行“脑室=腹腔分流术”，术后予止血、营养神经、巩固性抗感染等处理。 出院时情况：有时大小便失禁，反应迟钝，理解力、定向力差，查体简单合作，双侧瞳孔不等大，左侧2.5mm，对光反射灵敏，右侧3.5mm，对光反射迟钝，左下肢肌力3级，余肢体肌力4级，肌张力高。 出院诊断：1.交通性脑积水；2.脑外伤后综合征；3.颅内感染；4.右额部颅骨缺损；5.肝功能异常。
【鉴定过程】
法医临床检验：被鉴定人钟某某平卧在床进行检查，神志清楚，对答能切题，查体合作。家人诉：其自已起不了床，全身及四肢无力，大小便经常拉在床上他也不知道，靠家人扶起来后最多只能坐立半小时，吃饭、洗嗽、换衣服等日常生活活动要靠家人辅助才能完成。前额发际上见一弧行27cm手术瘢痕，右眉际处见一纵行5cm手术瘢痕，右颞部见一6cm×4cm颅骨缺损区，骨窗区张力不高，左额发际处可触及一脑室-腹腔分流管，右颞近眉弓处骨质缺损；双侧瞳孔不等大，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏，右侧直径3.5mm，对光反射迟钝，伸舌居中，鼓腮不漏气，右上下唇处见一纵行5cm瘢痕，431╁牙缺失，颈软；胸骨柄处见一纵行4cm手术瘢痕，呼吸运动平稳；L2椎体处见三处0.5cm×0.5cm瘢痕，臀部铺有纸尿布，阴茎套有塑料袋尿袋；提睾反射弱，肛门括约肌收缩不满意；双上肢肌力4级，双手握力可，双上肢肌张力高，双手用力时震颤、握物不稳；双下肢肌力4级，肌张力亢进，可坐立，不能自主站起。余检查未见明显异常。
【分析说明】
按委托方要求，根据其提供的现有案情材料及辅助检查资料，结合本所鉴定人检验所见综合分析认为： 被鉴定人钟某某因交通事故致多发伤：急性重型开放性颅脑损伤：①右额骨开放性凹陷性粉碎性骨折；②右额叶及左顶叶脑挫裂伤；③创伤性蛛网膜下腔出血；④脑室出血；⑤多发性颅面骨骨折（下颌骨、右侧上颌骨、筛骨、鼻骨、右眼眶内侧壁及底壁、鼻中隔多发骨折）；⑥右额部头皮挫裂伤；眼挫伤：双侧视神经损伤；口唇裂伤 多发牙折断；双肺挫伤；颅内感染。住院行“右额骨及右眼眶壁开放性凹陷性粉碎性骨折清创整复术+脑脊液漏修补术+右额部硬膜下血肿清除术+左侧脑室钻孔引流术”，术后转ICU重症监护，予以抗感染、改善脑代谢、防治脑血管痉挛及补液对症综合治疗，治疗期间患者继发颅内感染，予抗感染治疗，并辅以腰大池置管引流、间断腰穿放脑脊液治疗。再次腰穿行脑脊液化验提示仍有白细胞，予以行腰大池引流置换脑脊液，过程中患者再次出现高热，全身僵直，复检脑脊液变为黄色浑浊状，白细胞明显增高，考虑颅内感染复发，予以再次留置腰大池持续引流脑脊液，并抗感染治疗，行“脑室=腹腔分流术”，术后予止血、营养神经、巩固性抗感染等处理。经治疗后病情稳定。 被鉴定人钟某某因外伤致上述损伤，目前被鉴定人日常生活活动能力不能自理，靠家人辅助才能完成，遗留中度非肢体运动障碍伴四肢肌力降低(肌力4级)；开颅术后。参照《人体损伤致残程度分级》标准5.5.1.7）“非肢体运动障碍(中度)”、5.10.1.8“开颅术后”之规定，该损伤致非肢体运动障碍(中度)伴四肢肌力下降构成五级伤残；致开颅术后构成十级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人钟某某损伤后的后遗症，参照《人体损伤致残程度分级》标准，评定为五级伤残、十级伤残。
