案例内容
【案情简介】
陈某于2015年6月不慎被螃蟹扎伤，出现发热、手指肿痛等症状，随后前往温州A医院骨科治疗，效果较好。因第一次手术后病患部位局部残留少许软组织增生，陈某第二次前往A医院复查并住院治疗，清除残余毒素。2016年3月2日，A医院使用神经阻滞麻醉方式实施软组织广泛切除术。术毕陈某突发心脏骤停，经心脏复苏，虽恢复心跳，却陷入了深度昏迷。2016年3月31日，为求高压氧治疗，陈某被转院至温州B医院治疗，住院223天，逐渐苏醒，但出现脑细胞大量死亡，视觉神经萎缩等后遗症，系缺氧性脑损伤。2016年11月9日，陈某又被家属转回A医院治疗，住院16天。因其病情治疗期限无法预估，家属将陈某转院至老家玉环市C医院作康复治疗，但治疗效果不佳，其生活不能自理。治疗至今，医疗费已高达50万余元。 2017年9月1日，陈某家属向浙江省温州市瓯海区法律援助中心代为申请法律援助，要求A医院承担医疗事故损害赔偿责任。《浙江省法律援助条例》第8条规定，受援人为维护自己的合法权益需要法律服务，因经济困难无力支付法律服务费用的，可以向法律援助机构申请法律援助；第9条规定，请求医疗事故的，可以申请法律援助。根据上述规定，法律援助中心受理并指派北京京师（温州）律师事务所律师张若楠承办该案。 法律援助承办律师接受指派后，及时约谈陈某及其家属了解案情，判断该案是否具备法院受理、立案条件。结合陈某及其家属所提供的相关资料，可以初步证实陈某与A医院存在医患关系。A医院在对陈某进行诊疗过程中疑似存在手术过程麻醉操作不当的过失，且该医院的诊疗行为已导致陈某人身损害。 承办律师归纳焦点，分析诉讼风险：1.医疗行为有无过错及与损害后果之间有无因果关系。陈某目前的身体状况及智力状况，其所遭受的损害后果已远远超出手术一般风险范围，并且现有的证据可以初步证实A医院在诊疗过程中存在重大过失，医疗损害鉴定将大概率确定A医院存在过错行为。2.A医院过错行为对损害结果发生的过错程度如何确定。第二个争议焦点与第一个争议焦点存在逻辑上的先后关系，但其诉讼风险又相对独立。如果确定了A医院存在过错行为，但A医院过错的程度存在较大的变数，过错占比伸缩幅度较大，且直接影响本案赔偿金额。争议焦点二是受援人面临的较大风险。3.本次医疗事故的损害结果具有不确定性。陈某病情诊断主要为“缺血缺氧性脑病，认知功能障碍”，即脑部细胞大面积死亡导致认知功能障碍。陈某在昏迷223天后醒过来，已经是医学上的奇迹，医生认为其恢复正常的可能性极小。出院后，陈某与熟识的人沟通，压力较小时，拒绝回答任何问题，饮食排泄均不能自理，但与陌生人沟通，压力较大时，甚至可以回答简单的加减法。这对于后期伤残等级鉴定，存在很大变数。 陈某家属曾于2016年向台州某司法鉴定所申请鉴定，鉴定结论为：“损伤后遗留中度非肢体瘫运动障碍”四级残疾、三级护理依赖、轻度智力缺损及人体损伤七级伤残。承办律师认为该份鉴定虽然在温州不会被采纳，需要法院摇号重新鉴定，但该鉴定结论具有一定的参考价值。另一面，陈某受伤之前，一直在台州农村捕鱼为业，系登记在册渔民。本案极大可能会按农村标准、根据过错比例赔偿，赔偿金额会远远低于预期值。 承办律师在详细了解案情的基础上，搜集了受援人手头存留的所有与本次诊疗行为相关的证据，指导受援人家属及时前往A医院复印医院存档的病例资料，并与医院相关负责人就该院存档的病例资料原件进行当面共同封存，固定原始证据。 《医疗损害处理条例》第54条规定，医疗损害责任的归责原则：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”承办律师在梳理案件证据的基础上，确定办案思路，先向人民法院提起诉讼，再申请医疗损害鉴定。2017年10月10日，承办律师向瓯海法院提起诉讼，诉求：1.赔偿医药费115199.34元（不包括在A医院挂账未支付的医疗费），住院伙食补助费27050元，交通费住宿费21500元，合计164749.34元；2.残疾赔偿金、误工费、护理费等赔偿数额，待鉴定后另行计算。 为保证本案公平公正，三方协商同意，剔除温州相关鉴定部门，经法院摇号，选定“浙江省医学会”作为本案医疗损害鉴定机构。2017年12月14日，浙江省医学会出具《医疗损害鉴定受理及通知提交鉴定材料的函》。 承办律师认为，申请人的鉴定陈述意见往往在整个医疗损害鉴定中起着重要作用，鉴定陈述意见涵盖了申请人对整个病程的基本认识，也决定了鉴定机构进行专业技术分析的基本方向。为提出专业的陈述意见，承办律师专门向某大型三甲医院的麻醉医师，就相关医学专业问题咨询学习，于2017年12月14日向“浙江省医学会”提交《鉴定陈述意见书》： 一、A医院在陈某的麻醉手术选择上存在重大过错。陈某因右手受伤在A医院进行两次手术。第一次手术，是在主治医生诊断后进行的“关节滑膜切除术（大）、各种深部组织感染清创引流术、腕管综合症切开减压术、肌腱黏连松解术、周围神经嵌压松解术”治疗。医院根据患者症状作出的麻醉方式是臂丛麻醉、局部麻醉。结合麻醉记录可以看出，陈某手术血压、脉搏等指标正常，生命体征平稳，术后恢复情况良好。第二次手术却采取了全身麻醉。在医学上，全身麻醉会对患者神志、生理功能造成影响，且容易出现并发症，明显增大手术风险。A医院在对陈某进行第二次手术时，在同样的治疗部位选择全身麻醉，是造成本次医疗损害的一大过错。此外，麻醉记录显示，第二次手术，A医院同时采取全身麻醉与神经阻滞，且对两种麻醉措施实施的时间、方式、原因、麻醉反映等都没有详细记录，存在重大疑点。 二、A医院在手术过程中未及时观察患者病症变化、未及时采取救治措施，存在重大过失。麻醉医师表示，全麻手术，患者在麻醉过程中如果出现生理紊乱，需要在手术过程中及手术后进行精心监测与护理，并需要结合患者生命体征状况进行综合评估。本案麻醉记录可见，陈某在进行全身麻醉后，身体各项体征指标出现巨大波动，医生在手术中却没有采取相应措施进行控制。在手术结束后，没有对处于全麻状态的陈某进行观察、复苏，导致陈某手术后出现急性呼吸衰竭、脑细胞死亡、生命垂危等状况。故A医院在手术过程中未及时观察患者病症变化、未及时采取措施予以救治，存在重大过失。 三、A医院未向患者家属提供完整病例资料，严重侵害了患方知情权。A医院未向患者家属提供详细的手术病程记录，导致患者家属无法详细了解医疗损害发生的事实经过，其行为违反了《医疗机构病历管理规定》的相关规定，也严重侵害了患方的知情权。 2018年5月，承办律师接到通知，被告知鉴定专家已选定，但需要另外补充B医院的部分医疗病历。承办律师接到通知后，立即补充了B医院的医疗病历。然而，在提交病历前，陈某妻子表示已经无力支持家庭生计，希望尽快调解，要求A医院赔偿100万元。 为顺利调解，承办律师就本案再次向医学专家咨询求证。医学专家告知，如果做医疗损害鉴定，A医院在该案中存在主要过错或同等过错的可能性较大。综合考评诉讼风险及其家庭状况后，承办律师认为该案如果通过法院判决，赔偿金额会远远低于家属预期。故与陈某家属反复讨论确定调解方案后，双方共同前往A医院沟通。A医院表示出于院方名誉等多方考虑，愿意调解，但要暂停医疗损害鉴定。经多次沟通,A医院工作人员前往台州陈某家中实地考察其病情后，最终双方达成合意，按伤残二级标准赔偿。 承办律师按伤残二级、城镇标准计算，提出276万余元赔偿，并提交给A医院讨论报审。A医院认为276万元，按主要责任分配，远超院方预估值。双方再次限入僵局。A医院认为，陈某系农村渔民、农村户籍，院方愿意按城镇标准赔偿，已经表明诚意。承办律师再次与陈某家属沟通，分析本案风险,最终家属同意按同等责任赔偿。 2018年7月26日，经瓯海法院调解，在承办律师与A医院的再次协商下，最终按城镇标准、二级伤残、同等责任赔偿：扣除A医院垫付的26万余元、免除在A医院的16万余元医疗费，A医院再一次性赔偿陈某79万余元。
【案件点评】
本案系一起典型的医疗损害赔偿纠纷案件。为最大限度维护受援人合法利益，法律援助承办律师从了解案情、证据固定、归纳案件争议焦点、分析本案诉讼风险、申请医疗损害鉴定等方面，依法依规，客观分析情况，加强沟通并尊重受援人意见。虽然，本案最终调解结案。但正是前期每一环节的努力，为调解打下了良好的基础。同时，本案选择调解既降低了受援人的诉讼风险，又节省了时间成本，取得良好援助效果。
