案例内容
【案情简介】
被鉴定人张某，男，26岁，于2017年4月7日因交通事故受伤，伤后于A医院、B医院、C医院、D医院诊治。 【病史摘录】 1）2017年4月7日至2017年4月29日A医院出院记录（住院号XXXXXX）摘录： 入院情况：患者因“外伤前额、右大腿疼痛、流血约1小时”入院。入院体检：醉酒状态，头颅无畸形，未扪及明显凹陷性颅骨骨折，前额部敷料包扎中，包扎敷料见较多暗红色渗血。拆开敷料见：前额部见一弧形长约12cm头皮挫裂伤口，边缘欠整齐，少许皮肤挫伤，深至骨面，少许渗血，见较多黑色异物，伤口污染重度。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右肩前侧见皮肤挫擦伤，青紫明显，少许渗液。右肩、右肘、右腕、右手疼痛明显，轻触疼痛加剧，右肩外展、内收、上抬等受限，右肘外展、内收内旋、外旋等受限，右腕背伸、内收稍差，夹纸试验阴性，不能握拳，感觉检查不配合。双手见皮肤挫擦伤，无明显渗血。右大腿肿胀明显，右大腿敷料包扎中，包扎敷料见较多暗红色渗血。拆开敷料见：右大腿前侧中段见一大小约15*18cm皮肤撕脱伤口，撕脱皮瓣挫伤明显，伤口深至肌层，部分肌肉挫伤，少许渗血，伤口污染重度，见较多黑色污物。右小腿上段前侧见一长约4cm皮肤挫裂伤伤口，边缘欠整齐，皮肤挫伤严重，深至深筋膜下，伤口污染重度，少许污物。右大腿、右膝、右小腿见多处皮肤挫擦伤，右下肢因疼痛活动稍差，双下肢髋关节、膝关节、踝关节压痛轻微，左下肢活动、血运、感觉可。双下肢足背动脉、胫后动脉搏动良好。 诊疗经过：入院完善相关检查，明确诊断；急诊麻醉下行“前额部、右大腿外伤清创缝合术”，予预防感染、止痛、营养神经等处理。 出院诊断：一、多发伤：1.前额部头皮挫裂伤；2.胸部损伤：胸部软组织损伤；肺挫伤；3.右上肢损伤：臂丛神经损伤；腋神经损伤、桡神经损伤、肌皮神经损伤、正中神经损伤；4.右大腿皮肤撕脱伤；5.全身多处皮肤软组织挫擦伤；二、先天性心脏病；三、斜视矫正术后；四、失血性贫血 2）2017年5月2日至2017年5月9日B医院出院记录（住院号XXXXXX）摘录： 入院情况：患者以“外伤后右上肢乏力、麻木20余天”为主诉入院。入院查体：右大腿膝上10cm可见一U型切口，伤口愈合欠佳，表面可见黄色渗出物，部分创面可见新鲜肉芽组织。右侧三角肌、肱二头肌萎缩明显，右侧锁骨远端下方可见一约7cm陈旧性瘢痕，右肩部局部皮肤无明显红肿、破溃、流脓，右肩外展肌力1级，右肩关节主动上抬、外展受限，右肘关节主动屈肘明显受限，被动活动可，右上肢屈肘肌力1级，伸肘肌力3级，远端肌力4级，右前臂桡侧及右拇指痛觉明显减退，左下肢及双下肢近端肌力5级，远端肌力5级，躯干及左上肢、双下肢痛觉无明显过敏或减退，四肢末梢血运可，右侧肱二头肌腱反射减弱，余生理反射存在，双侧Hoffman征、Babinski征未引出。 诊疗经过：患者入院后予加强右大腿伤口换药，完善相关检查……肌电图：右侧臂丛神经损害：上干严重损害，中干部分损害……。 出院诊断：1.右侧臂丛神经损害；2.特指手术后状态（右大腿清创术后）；3.创伤后伤口感染（右大腿）；4.先天性心脏病。 3）2017年8月22日至2017年8月31日B医院出院记录（住院号XXXXXX）摘录： 入院情况：患者以“外伤后右上肢乏力、麻木4个月”为主诉入院。入院查体：略（同2017年5月2日入院情况）。 诊疗经过：入院后完善相关检查，于2017.08.28于全麻下行“右侧臂丛神经损伤探查修复+副神经探查移位修复肩胛上神经+膈神经移位修复上干后股神经+尺神经部分束移位修复肌皮神经术”，术后予营养神经、补液等治疗。 出院诊断：1.右侧臂丛神经损害；2.特指手术后状态（右额部、右大腿清创术后）；3.先天性心脏病（室间隔缺损） 4）2017年9月18日至2017年11月16日C医院出院记录（住院号XXXXXX）摘录： 入院情况：患者以“外伤致右上肢麻木无力5个月”为主诉入院。入院查体：右上肢外侧肌肉及右冈上肌萎缩明显，右锁骨处可见一约6cm手术疤痕，右腋下可见一约5cm手术疤痕，伤口愈合良好，右上肢外侧体温稍低，右上肢肌张力稍低，右上肢外展肌力1级，右屈肘肌力1级，右肱二头肌腱反射未引出，余检查未见明显阳性体征。 诊疗经过：入院后完善相关检查，经针灸、理疗、营养神经等综合治疗，患者右上肢麻木无力改善不明显。 出院诊断：1.右侧臂丛神经损伤；2.先天性心脏病 5）B医院肌电图检查报告单摘录： 2017-05-03肌电图检查结论：右侧臂丛神经损害：上干严重损害，中干部分损害。 2017-07-10肌电图检查结论：与2017-5-3肌电图比较，右桡神经、肌皮神经、腋神经运动CMAP波幅较前增高。 6）2018年3月21日D医院肌电图检查报告单摘录： 检查结果：1.MCV：右侧正中神经、尺神经MCV各段正常，波幅尚可。双侧桡神经MCV各段正常，右侧波幅较左侧下降>50%，左侧波幅尚可。右侧腋神经、肌皮神经MC潜伏期正常，波幅明显下降。 2.SCV：右侧正中神经、尺神经SCV正常，波幅尚可。双侧桡浅神经SCV正常，右侧波幅较左侧下降>50%，左侧波幅尚可。右侧前臂外侧皮神经SCV正常，波幅下降。 3.EMG：右侧冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、桡侧屈腕肌示神经源性损害。 结论：右侧臂丛神经上、中干不完全性损害。
【鉴定过程】
2018年3月9日，在XXXXXX法院调解室，本所鉴定人按照《法医临床检验规范》(SF/Z JD0103003-2011)对被鉴定人张某进行检验，2018年3月26日，按照《法医临床影像学检验实施规范》(SF/Z JD0103006-2014)对影像学片进行审阅，并结合法医临床查体情况，制作本例司法鉴定意见书。 （一）体格检查 步行入室，神志清楚，对答切题，查体合作。自诉：右上肢没有力气，活动受限，右上肢从肩外侧下行至右手第1、2指感觉麻木。查体：右锁骨走行区内侧可见一斜行长约6.5cm条状皮肤瘢痕。右上臂上段内侧腋下方可见一纵行长约4cm条状皮肤瘢痕。右肩呈“方肩”畸形，右上肢呈自然下垂状。右肩三角肌及冈上、下肌群萎缩较明显。右上臂肌肉萎缩，以肱二头肌为明显，肌张力减弱。双上臂周径（肘横纹上8cm）：右21cm；左23cm。右肩三角肌、冈上肌肌力2级以下。右肩关节主动活动明显受限，主动活动度：前屈30°；后伸15°；外展15°；内收30°；内外旋不能。右前臂肌肉较对侧轻度萎缩。双前臂周径（肘横纹下8cm）：右20.5cm；左22cm。右肱二头肌肌力2级以下，肱三头肌肌力4级。右肘关节呈伸直状，主动屈曲不能。右腕主动活动尚可，肌力5级弱。右手对指握物可，伸屈指肌力5级弱。右肱二头肌腱反射未引出，肱三头肌腱反射存在，桡骨膜反应（-），Hoffman征（-）。 （二）阅片所见 2017年4月7日胸部+右肩平片2张（17-2175）和2017年5月6日颈椎MRI片2张（MR0305913）显示：颈5、6右侧神经根近椎间孔处走行中断，远端形态增粗、信号异常；右肩关节诸骨未见明显骨折迹象。
【分析说明】
根据送鉴材料，结合本所检验所见，分析认为： 被鉴定人张某于2017年4月7日受伤，致右侧臂丛神经损伤等，经住院行“右侧臂丛神经损伤探查修复+副神经探查移位修复肩胛上神经+膈神经移位修复上干后股神经+尺神经部分束移位修复肌皮神经术”等治疗，目前伤情已基本稳定，近期肌电图检查仍提示其右侧臂丛神经上、中干仍遗有不同程度损害。现被鉴定人经查体见右肩呈“方肩”畸形，右上肢肌肉呈不同程度萎缩（以三角肌、冈上、下肌、肱二头肌为明显），右肩、肘关节功能大部分丧失（均达75%以上）等。根据《人体损伤致残程度分级》第5.7.6条4）款之规定，被鉴定人张某右上肢后遗功能障碍现状构成七级伤残。
【鉴定意见】
被鉴定人张某于2017年4月7日受伤，致右侧臂丛神经损伤等，经治疗与恢复，其右上肢后遗功能障碍现状构成七级伤残。 附被鉴定人张某图片5张如下： 图5-1 图5-2 图5-3 图5-4 图5-5
