案例内容
【案情简介】
梁某，女，38岁，已婚未育，既往因异位妊娠切除右侧输卵管。2013年5月11日因“停经1月余”到甲医院就诊，查尿HCG弱阳性。超声检查示：孕囊17mm×16mm×15mm，位于宫腔，呈椭圆形，囊壁较厚，回声较强，囊内未见卵黄囊及胚芽。诊断为宫内早孕，予无痛人流处理，吸出宫内组织5g。5月20日，梁某因腹痛再次到甲医院就诊，医方诊断为“胃肠炎”，门诊予抗感染解痉对症治疗，效果差，且回家后不久即感下腹部剧痛，遂至乙医院求治，被诊断为“左侧输卵管壶腹部妊娠流产、失血性贫血”，乙医院予紧急抢救、切除患侧输卵管等处理，治愈出院。
【鉴定过程】
本案由某人民法院委托，对梁某与甲医院之间的医疗损害纠纷进行鉴定。司法鉴定人会同相关专业临床专家认真审阅委托法院提供的被鉴定人梁某在甲、乙医院的临床病历资料及相关文证材料。针对委托事项及医、患双方提出的争议问题，组织医患双方召开该案听证会。司法鉴定人以委托法院提供的全部鉴定材料为基础，依据医学基本知识、临床诊疗指南和技术操作规范等理论以及医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范，结合专家会诊意见，综合分析、评价被告医院的诊断治疗全过程，最后形成鉴定意见。
【分析说明】
（一）关于甲医院诊疗过错行为的分析 1.受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。输卵管妊娠的症状有停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、腹部包块。输卵管妊娠的症状、体征多变，易误诊或漏诊，特别是在输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常需辅助检查才能确诊。诊断早期异位妊娠，单凭B型超声显像有时可能发生错误，若能结合临床表现及β-HCG测定等，对诊断的帮助较大。超声检查结合血HCG测定可提高对输卵管妊娠的诊断率。腹部超声能见到孕囊时，血β-HCG应高于6500IU/L；阴道超声能见到孕囊时，血β-HCG应高于2000IU/L。当血β-HCG升高，而宫内未见孕囊；或见到宫内有囊腔，但血β-HCG持续低于2000IU/L，均应考虑输卵管妊娠的可能。异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。药物治疗的适应症为①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm；④血HCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血。主要的禁忌症为①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。手术治疗适用于①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血HCG>3000IU/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；④随诊不可靠者；⑤药物治疗禁忌症或无效者。 本案梁某因“停经1月余”到甲医院就诊，审阅梁某5月11日超声原图，超声图像不能明确诊断为宫内妊娠。5月20日梁某再次到甲医院行超声检查示盆腔积液（24mm），子宫、双侧附件未见占位性病变。但同日在乙医院剖腹探查加左侧输卵管切除术见左侧输卵管壶腹部增大4cm×3cm×2cm，提示甲医院第一次超声检查未对假妊娠囊进行鉴别诊断，甲医院过分依赖超声检查结果，未进行血β-HCG检测。第二次超声检查双侧附件时不全面，未尽合理诊疗义务。 2.手术流产是采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术。负压吸引术后应将吸出物过滤，测量血液及组织容量，检查有无绒毛。未见绒毛需送病理检查。误诊宫内妊娠行人工流产术，称为空吸。术毕吸刮出物肉眼未见绒毛，要重复妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕。由于甲医院在诊疗过程中未按临床诊疗常规对梁某进行检查、诊断和鉴别诊断，以致将异位妊娠误诊为宫内妊娠，且甲医院行负压吸引术吸出宫内组织仅5g，与孕周不符（根据患者孕周5+5周，超声妊娠囊17mm×16mm×15mm，组织物应见绒毛，约为10+g），未将吸出的组织物送病理检查，再次错过诊断异位妊娠的机会。甲医院未重视宫内吸出组织与孕周不相符的情况，说明甲医院对异位妊娠的认识不足，未尽谨慎注意及危险结果避免义务。 （二）关于医方诊疗过错行为与患者损害后果之间因果关系分析 梁某停经5+5周到甲医院就诊时为早期输卵管妊娠，无腹痛等妊娠囊破裂的症状，有药物治疗指征。但甲医院在对被鉴定人梁某的诊疗过程中，诊疗措施不完善，使被鉴定人丧失药物保守治疗或保守性手术治疗的机会，最终需切除左侧输卵管。且被鉴定人既往已切除右侧输卵管，由于医方的诊疗过错行为，其左侧输卵管被切除，完全丧失自然受孕潜力，故医疗过错行为与被鉴定人自然受孕潜力丧失之间存在因果关系。 但生育潜力与患者生育史及对侧输卵管情况有关，既往有输卵管病史者，输卵管妊娠治疗后宫内妊娠率为37%～42%；对侧输卵管正常者，手术治疗后宫内妊娠率为75%～83%，而对侧输卵管有粘连或损伤者为41%～56% 。被鉴定人梁某既往有输卵管妊娠史，已切除右侧输卵管（输卵管粘连或损伤可经治疗复通，切除后则无法复通），同时存在致使生育潜力下降的两个因素，被鉴定人此次患病前宫内妊娠率应低于40%。且本次左侧输卵管妊娠为自身疾病，即使甲医院给予被鉴定人药物治疗或保守性手术治疗成功，医方不存在过错，梁某的自然受孕潜力亦会在40%的基础上进一步下降。被鉴定人的生育潜力丧失主要与其自身疾病有关，而甲医院的医疗过错行为则使被鉴定人低于40%的宫内妊娠率完全丧失，故甲医院的医疗过错行为在被鉴定人自然受孕潜力丧失这个后果中应负次要责任。
【鉴定意见】
综上所述，甲医院在对被鉴定人梁某的诊疗过程中，因诊疗措施不完善，使被鉴定人丧失药物保守治疗或保守性手术治疗的机会，最终需切除左侧输卵管。但自然受孕潜力与生育史及双侧输卵管通畅性有关，被鉴定人既往有输卵管妊娠史、已切除一侧输卵管，且本次左侧输卵管妊娠为自身疾病，故甲医院的医疗过错行为在被鉴定人自然受孕潜力丧失这个后果中应负次要责任。
