案例内容
【案情简介】
被鉴定人李某于2011年12月10日摔伤，于当日到XX市医院治疗，后复查发现右腿股骨下段钻孔后未固定，发生错位，无法连接。为判明诊疗过程中医院是否存在过错，当地法院委托吉林天平司法鉴定所进行法医学临床鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1.XX市医院住院病案（XXXX）摘要： 住院期间：2011年12月10日—2011年12月24日。主诉：摔伤后右下肢疼痛、活动受限1小时。查体：右大腿上段肿胀，畸形成角，可触及骨擦音及骨擦感，活动受限。DR：右侧股骨上段骨折。诊断：右侧股骨上段骨折。入院后行右股骨上段骨折切开复位髓内针固定术。出院注意事项：患者避免负重至骨折处完全愈合，患肢功能锻炼，休息1月，定期复查，有情况随诊。 2.XX市医院住院病（XXXX）案摘要： 住院期间：2012年7月19日—2012年8月3日。主诉：右股骨干骨折内固定术后骨不连7个月。查体：脊柱呈生理曲度存在，棘突无压痛及叩击痛。右侧大腿近端外侧可见5cm斜行手术瘢痕，大腿外侧中段约20cm手术疤痕，略肿胀，有压痛、叩击痛，局部可触及异常活动。右髋关节活动受限。右大腿下段可见2个1cm长的手术瘢痕。右踝关节及右足各趾活动良好。右下肢感觉未见异常。右足背动脉搏动良好，末梢血运良好。右股骨正侧位片显示：右侧股骨内可见髓内针固定，髓内针近端锁钉1枚、远端无锁钉,股骨干有四道钢丝捆扎；股骨侧位片见右股骨干中段骨质对位、对线差，可见明显骨折线和骨缺损，未见明显骨痂形成。诊断：右股骨干粉碎性骨折内固定术后骨不连。2012年7月24日行右股骨干粉碎性骨折内固定术后骨不连切开植骨内固定术，术中见右侧股骨中下段斜行骨折，呈粉碎性，约有2×3cm大小的骨质缺损，髓内针外露，其中有数块小死骨块，有四道钢丝包绕骨折端，被动活动右侧下肢见骨折远端异常活动，取出四道钢丝，直视下刮除骨折端的纤维肉芽组织，去除断端无血运的死骨，复位骨折断端，安放合适股骨锁定钢板，于骨折近端及远端各拧入4枚螺钉，见骨折复位，锁紧螺钉，取自体髂骨制成合适骨条植入骨质缺损处，被动活动股骨间断端固定牢靠。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）之规定，对被鉴定人进行检验。按照《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）之规定，进行阅片。 2.体格检查 神清语明，跛行步入检查室，查体合作。右髂前上嵴处有长6.0cm瘢痕。右臀部外侧有长8.0cm斜行瘢痕。右大腿外侧有长16.0cm、15.0cm纵行瘢痕。右大腿上端外侧有长1.0cm×1.0cm瘢痕，下端外侧有1.5cm×1.0cm、1.5cm×0.8cm瘢痕。右下肢长度较左侧缩短3cm。两下肢肌力对称，5级。两侧髋、膝关节活动功能未见明显受限。生理反射存在，病理反射未引出。余未见明显异常。 3.阅片记录 （1）X线片（XX市医院，2012-7-19，图一）示：右股骨干骨折髓内针内固定术后改变，骨折线清晰，无明显骨痂形成，骨折断端错位、分离，股骨干有四道钢丝捆扎，髓内针近端可见1枚锁钉，髓内针远端未见锁钉。 （2）X线片（XX市医院， 2012-10-29，图二）示：右股骨干骨折术后改变，有大量骨痂形成，可见部分骨折线影，内固定物（钢板及螺钉、交锁髓内针）在位。 （3）X线片（XX市医院，2012-12-27，图三）示：右股骨干骨折术后改变，已骨性愈合，内固定物（钢板及螺钉、交锁髓内针）在位。
【分析说明】
被鉴定人于2011年12月10日受伤，当日到XX市医院入院，经检查诊断为右侧股骨上段骨折等，行切开复位髓内针内固定术。2012年7月19日到XX市医院入院，经检查诊断为右股骨干粉碎性骨折内固定术后骨不连，于2012年7月24日行右股骨干粉碎性骨折内固定术后骨不连切开植骨（钢板）内固定术。 目前，被鉴定人神清语明，右股骨干骨折骨性愈合，右下肢较左侧短缩2cm以上。 骨不连接是指一定部位和类型的骨折在骨折6～8个月后其两端未能达到骨性连接。粉碎性骨折、固定不牢固、骨折端分离等因素可引起骨折断端不连接。在本例，被鉴定人于2011年12月10日右股骨干骨折，于2012年7月19日X线检查见股骨干骨折线清晰，无明显骨痂形成，骨折断端错位、分离，符合右股骨干骨折骨不连接。 股骨干骨折的锁定髓内针固定是先把髓内针插入股骨髓腔内，骨折断端复位后，在髓内针远端打入螺栓、加压，之后在大转子区尾部区髓内钉尾部加栓，最终达到可加压又可控制远侧骨段的目的。 XX市医院对被鉴定人的右股骨干骨折选择手术方法（切开复位、锁定髓内针固定）符合病情，但在髓内针固定时未锁定远端髓内针孔，未达到坚强内固定的效果，造成骨折断端错位、分离，最终导致骨不连接。据此分析，XX市医院的医疗行为（髓内钉内固定时未锁定远端髓内针孔）是造成被鉴定人右股骨干骨折骨不连接（无法连接）的主要原因。
【鉴定意见】
XX市医院的医疗行为（髓内钉内固定时未锁定远端髓内针孔）是造成被鉴定人李某右股骨干骨折骨不连接（无法连接）的主要原因。 图一.X线片（2012-7-19） 图二.X线片（2012-10-29） 图三.X线片（2012-12-27）
