案例内容
【案情简介】
1.据安徽省某某医院出院记录（住院号：2019XXXXXXXX）记载： 入院日期:2019-08-21；出院日期:2019-11-08。 出院诊断:1.左下肢皮肤脱套伤伴血管、神经、肌腱损伤；2.左 锁骨骨折；3.右肩胛骨骨折；4.左胫骨平台骨折；5.左腓骨骨折；6.左外踝骨折；7.额面部皮肤裂伤术后；8.全身多处软组织挫伤。 入院时主要症状及体征：患者因“车祸伤致全身多处疼痛、流血6小时余”入院。入院查体:平推入病房，左额面部敷料包扎，去除敷料见一长约15cm纵行已缝合伤口，皮片引流一根。左锁骨及右肩胛部压痛(+)，可触及骨摩擦音，双侧肩关节活动受限。右肘后皮肤擦伤，右肘关节活动正常。左膝关节一环形创面，小腿中段外侧一长的6cm裂口，左小腿皮肤自髌下平面至踝关节脱套，血管、神经、肌腱、肌肉断端外露，创缘不创，挫伤、污染严重，脱套皮肤血运差，左足背、左外踝淤血、肿胀，压痛(+)，左膝、踝关节及各足趾伸直、屈曲活动受限，左足感觉麻木，末梢血运差。右膝、右小腿内侧多处皮肤挫伤，肿胀明显，压痛(+)，右下肢末梢血运及感觉、活动可。 住院治疗经过：患者入院后，完善相关检查，急诊在腰硬联合麻醉下行“左下肢清创探查修复术”，术后予抗炎、营养支持等治疗，于2019-09-11上午在臂从+连硬外麻醉下行“左锁骨骨折切开复位内固定+左下肢坏死组织切除VSD负压引流术”，又于2019-09-20上午在腰硬联合麻醉下行“左下肢坏死组织切除+VSD负压引流术”术后予抗炎等治疗。待创面肉芽新鲜，于2019-10-17上午在腰硬联合麻醉下行“左小腿创面修复术”手术顺利，术后予抗炎等治疗，术后十天拆包见移植皮肤存活良好。 出院时症状及体征：患者一般状况良好，移植皮肤存活良好，创面愈合良好，左膝、踝关节及双肩关节活动受限。 2.据2019-08-21亳州市某某医院DR报告单（影像号:DX19XXXXXXXX）记载： 检查所见：左侧腓骨中上段、右侧胫骨平台外侧部骨质连续性中断，见骨折线影，余所示双侧胫腓骨及膝关节诸骨未见明显骨折线影。 检查结论：左侧腓骨中上段、右侧胫骨平台外侧部骨折，左侧胫骨平台透亮线影。 3.据2019-08-21安徽省某某医院影像会诊报告单（影像号：CT1XXXXXXXX）记载： 检查所见：所示右侧肩胛骨见多发骨质断裂；所示各肋骨术明显骨折。 检查印象：右侧肩胛骨多发骨折。 4.据2019-10-31安徽省某某医院普放报告单（影像号:35XXXXXXX）记载： 影像学表现：左侧锁骨骨折，行钢板内固定，术后摄片复查，内固定良好，断端对位对线可。左侧腓骨中下段骨折，经治疗后，摄片复查，仍见骨折间隙，未见移位现象。 影像学诊断：左侧锁骨骨折，行钢板内固定；左侧腓骨中下段骨折。 5.据2020-03-24亳州某某医院影像诊断报告（影像ID:MR1XXXXXXXX）记载： 检查所见:左肩关节对位可，左肱骨头局部见小囊状长T1长T2信号，左锁骨可见金属伪影，肩胛盂唇形态完整，左肩冈上肌腱混杂长T2信号，肩峰一三角肌下见条形长T1长T2信号，冈下肌、肩胛下肌及小圆肌腱形态及信号未见异常:左肩关节内、喙突下及肱二头肌长头腱周围见长T1长T2积液影。 诊断报告:1、左肱骨头局部囊性变，左锁骨术后改变。2、左肩冈上肌腱损伤，肩峰一三角肌下滑囊积液。3、左肩关节、喙突下及肱二头肌长头腱周积液。 6.据2020-03-24亳州某某医院影像诊断报告（影像ID:MR1XXXXXXXX）记载： 检查所见:右肩关节对位可，右肱骨头局部见小囊状长T1长T2信号，肩胛盂唇形态完整，肩锁关节区混杂长T2信号，右肩冈上肌腱混杂长T2信号，肩峰一三角肌下见条形长T1长T2信号，冈下肌、肩胛下肌及小圆肌腱形态及信号未见异常:右肩关节内、喙突下及肱二头肌长头腱周围见长T1长T2积液影。 诊断报告:1、右肱骨头局部囊性变，考虑肩锁关节退变。2、右肩冈上肌腱损伤，肩峰一三角肌下滑囊积液。3、右肩关节、喙突下及肱二头肌长头腱周积液。
【鉴定过程】
（一）检验方法 在家人在场的情况下，按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》，SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，对被鉴定人史某某进行法医临床检验，对送检的影像学资料进行审阅。 （二）体格检查 被鉴定人史某某步入检查室，神志清楚，问答切题，查体合作。左肩部有一手术切口愈合瘢痕。左前额向下经左眼外侧到左面狭部有一纵行不规则创口愈合瘢痕，长10.2cm。左小腿、左大腿前、右大腿前、右膝内侧有植皮、取皮创面愈合瘢痕形成，达体表面积8.6%。 左右肩部压痛，周围有数处手术切口愈合瘢痕。右肩关节活动度：前屈上举：90°（正常：150°）、后伸：20°（正常：45°）、外展上举：100°（正常：160°）、内收：30°（正常：40°）、外展：75°（正常：90°）、水平位内旋：80o°（正常：90 °）、水平位外旋：70°（正常：80°）、贴臂位内旋：30°（正常：70°）、贴臂位外旋：30°（正常：60°）。左肩关节活动度：前屈上举：130°（正常：150°）、后伸：30°（正常：45°）、外展上举：140°（正常：160°）、内收：40°（正常：40°）、外展：75°（正常：90°）、水平位内旋：90o°（正常：90 °）、水平位外旋：70°（正常：80°）、贴臂位内旋：60°（正常：70°）、贴臂位外旋：60°（正常：60°）。双上肢肌力5级，肌张力正常，感觉血运良好。 （三）阅片所见 2019-08-21亳州市某某医院DR19XXXXXXX，见：左侧腓骨中上段、右侧胫骨平台外侧部骨折。 2019-08-21安徽省某某医院CT1XXXX，见：右侧肩胛骨多发骨折。 2019-10-31安徽省某某医院DR3XXXXX，见：左侧锁骨骨折行钢板内固定；左侧腓骨中下段骨折。 2020-03-24亳州某某医院MR1XXXX，见:左肱骨头局部囊性变，左锁骨术后改变。左肩冈上肌腱损伤，肩峰一三角肌下滑囊积液。左肩关节、喙突下及肱二头肌长头腱周积液。 2020-03-24亳州某某医院MR1XXXX，见:右肱骨头局部囊性变。右肩冈上肌腱损伤，肩峰一三角肌下滑囊积液。右肩关节、喙突下及肱二头肌长头腱周积液。
【分析说明】
依据委托单位提供的现有材料，结合安徽恒信司法鉴定所鉴定人检查和阅片所见，综合分析如下： 被鉴定人史某某经就诊医院临床诊断和安徽恒信司法鉴定所复阅病历资料并检验证实为左下肢皮肤脱套伤伴血管、神经、肌腱损伤，左锁骨骨折，右肩胛骨骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨骨折，左外踝骨折，额面部皮肤裂伤，全身多处软组织挫伤。上述损伤符合道路交通事故损伤的特征。受伤后经数月的治疗，目前临床体征已经稳定。 1.被鉴定人史某某右肩胛骨骨折，肩关节周围肌腱、韧带也撕裂损伤，加之手术等治疗后的长时间外固定和活动减少，致使肩关节周围软组织黏连、水肿、瘢痕化形成，而右肩关节活动障碍。目前被鉴定人史会娟右肩关节活动度：前屈上举：90°（左：150°）、后伸：20°（左：45°）、外展上举：100°（左：160°）、内收：30°（左：40°）、外展：75°（左：90°）、水平位内旋：80o°（左：90 °）、水平位外旋：70°（左：80°）、贴臂位内旋：30°（左：70°）、贴臂位外旋：30°（左：60°）。通过方向均分法计算被鉴定人史某某右肩关节功能丧失33.94%，大于25%，小于50%。参照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.6.11)项之规定，四肢任一大关节（踝关节除外）功能丧失25%以上，构成十级伤残。 左前额向下经左眼外侧到左面狭部有一纵行不规则创口愈合瘢痕，长10.2cm,大于10.0cm，小于20cm。参照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.2.4)项之规定，面部条状瘢痕形成，累计长度达10.0cm，构成十级伤残。 左小腿、左大腿前、右大腿前、右膝内侧有植皮、取皮创面愈合瘢痕形成，达体表面积8.6%，大于4%，小于10%。参照《人体损伤致残程度分级》标准5.10.7.2)项之规定，皮肤瘢痕形成达体表面积4%，构成十级伤残。 其他损伤经住院手术等治疗后，不构成《人体损伤致残程度分级》标准规定的伤残等级。 2.被鉴定人史某某因道路交通事故致左下肢皮肤脱套伤伴血管、神经、肌腱损伤，左锁骨骨折，右肩胛骨骨折，左胫骨平台骨折，左腓骨骨折，左外踝骨折，额面部皮肤裂伤，全身多处软组织挫伤，受伤后住院手术治疗。根据其病情和损伤特点，结合治疗康复情况，参照GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5.4.2.b)项、10.2.1.b)项、10.2.2.a)项、10.2.13.a)项、10.2.14.b)项、A.4项之规定，被鉴定人史某某损伤后的误工期110日、护理期75日、营养期75日。
【鉴定意见】
被鉴定人史某某因道路交通事故致右肩关节功能障碍，构成十级伤残；面部条状瘢痕形成，累计长度达10.2cm，构成十级伤残；皮肤瘢痕形成达体表面积8.6%，构成十级伤残。损伤后的误工期110日，护理期75日，营养期75日。
