案例内容
【案情简介】
屯昌县人民医院病历载： 患者符某某，女，36岁，因“腹痛伴恶心、呕吐8小时”来我院就诊。患者于8小时前无明显诱因开始出现腹痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，以上腹部为主，呈持续性疼痛，阵发性加重，并有烦渴、多饮、头痛、畏寒，无头晕，无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、无胸闷、胸痛，无腹泻，无抽搐、昏迷，无尿频、尿急、尿痛，无体重明显减轻，在家未做处理，症状未见明显改善，家人急送我院急诊就诊，急诊拟诊“腹痛查因: 1)急性胰腺炎? 2)胆囊结石并感染3)慢性胃炎”收入本科进一步治疗。发病以来，患者精神疲倦，睡眠、胃纳欠佳，大小便正常。 既往史：患有2型糖尿病病史4年，长期口服二甲双胍、消渴丸控制血糖治疗，于2021年11月15日坐船来海南省屯昌县，2天有头痛、发热，体温达38℃。 体格检查:体温36.8C，脉搏108次/分，呼吸21次/分，血压134/102mmHg，神志清楚，急性病容，呼吸稍促，对答切题，自动体位，查体合作，双侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，口角无歪斜，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音心界无扩大，心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，上腹部有压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肠鸣音2次/分，双下肢无水肿。四肢体肌力5级，肌张力无亢进，理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：颅脑CT:未见异常。腹部CT:肝内胆管及胆总管积气，胆囊结石。脂肪肝。微机血糖31.2mmol/L。血气检测：PH值7.066（7.35-7.45）；二氧化碳分压12.6（35-45）；氢离子浓度85.9（35-45）；实际碳酸氢根3.6（22-27）。 抢救经过:入院后完善相关检查。患者于22时0分出现气促明显，治疗上吸氧、心电监护，记24小时出入量，暂禁食，予微量泵注射人胰岛素、泮托拉唑，静滴哌拉西林他唑巴坦、间苯三酚、氯化钠等药物解痉、护胃、降血糖、补液、抗感染及对症支持治疗，大部分抽血检查因凝血功能异常，无法化验(考虑是否存在溶血)，治疗后患者仍气促明显，病情危重，予告病重，静滴碳酸氢钠注射液，微量泵注射米力农，病情特殊，请示值班二线、院总值班，建议转上级医院治疗，反复与患者家属交待病情，家属同意转上级医院进一步治疗。 出院诊断:糖尿病酸中毒；胆道感染；胆囊结石；心力衰竭；脓毒血症；代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。
【鉴定过程】
(一)尸表检查 女性尸体，尸长159cm，着黑色长袖运动衣及黑色长裤，营养、发育正常。头颅五官无畸形，尸斑呈暗红色，位于腰背部及四肢背侧未受压部位，指压不褪色；尸僵存在于四肢大关节。头面部呈巨人观。 头顶部发长20cm，发色黄染；双侧睑（-），双侧角膜重度混浊。双侧瞳孔不可视；鼻腔、双侧外耳道（-）；口唇粘膜发绀，牙齿及口腔黏膜未见损伤。颈部皮肤完整，未见损伤，活动度无增大，气管居中，见大量散在腐败气泡形成。 胸廓对称无畸形，腹部膨隆，胸、腹部皮肤未见明显损伤，可见大量腐败气泡散在分布，胸部未见骨折及出血，未触及皮下气肿及胸骨、肋骨骨折。骨盆挤压、分离试验（-）。外阴未见损伤。右肘部、右手背、右足背见针眼。双手甲床发绀。余（-）。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜完整无出血，头部额、顶、颞、枕部皮下及肌肉未见出血；颅骨无骨折；硬脑膜完整，硬脑膜外、下未见血肿。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；喉头及气管内未见异物。胸廓对称，胸腺位置正常；肋骨未见骨折及出血。双侧胸腔积液，双肺上叶与胸壁粘连，双肺饱满无塌陷，心包膜光滑、完整。 腹部：腹壁皮下脂肪厚4.2cm；膈肌高度：左侧平第5、6肋间，右侧位于第5肋；肝脏下缘位置：肝下缘右锁骨中线肋缘下3.5cm,剑突下3cm；大网膜位置正常，与腹壁轻度粘连；腹腔内未见积液；腹腔各器官位置正常；腹腔器官未见损伤；肠道无套叠、扭转、梗阻等异常，大、小肠腔内未见出血等异常。 各器官检查如下： 脑：重1100g，质软；脑底Willis环及分支完整，未见血管瘤、血管畸形改变，无破裂、出血，侧脑室无出血；大脑、小脑及脑干表面、切面检查未见出血及软化灶。 心：重380g。心外膜光滑完整，左心室壁厚1.4cm，右心室壁厚0.3cm。各瓣膜周径分别为：二尖瓣10cm，三尖瓣12.5cm，主动脉瓣7cm，肺动脉瓣7cm，各瓣膜未见渗出及赘生物。心脏质软，心脏各大血管未见发育异常和畸形，未见房室间隔缺损,动脉导管和卵圆孔已闭合。左、右冠状动脉开口正常，右冠脉2级狭窄。心脏表面及切面未见明显出血及梗死等病理学改变。心包腔内未见积液。 肺：左肺重500g，右肺重520g。双肺表面暗红色，被膜下散在点状出血，切面混浊、水肿，含气量少，肺门淋巴结未见肿大；双肺门肺动脉分支腔内未见血栓，双肺门支气管分支腔内未见异物。 肝：重1620g，大小24cm×19cm×12cm，表面光滑，呈土黄色，质地韧，胆囊充盈，内见结石一颗大小为2cm×1.5cm×0.8cm。切面未见异常。 脾：重220g，大小14cm×10cm×3cm，包膜光滑，未见明显皱缩，表、切面未见异常。 胰：重120g，大小24cm×5cm×1.5cm，表、切面未见异常。 肾：左肾重220g，大小13cm×6.5cm×3cm；右肾重220g，大小13cm×7cm×3cm，皮质厚均为0.6cm；包膜光滑易分离，双侧肾皮髓质界限清楚，肾盂粘膜未见异常分泌物，肾盏未见扩张。 肾上腺：双侧肾上腺大小正常，未见出血。 胃：胃内见300ml腐败液体；胃壁粘膜未见出血、溃疡、坏死。 肾上腺：重30g，表、切面未见异常。 (三)组织病理学检验 脑：全脑蛛网膜下腔小血管扩张、淤血，大脑皮质神经元层状排列未见异常，神经细胞及小血管周隙增宽，实质内小血管淤血，未见出血灶及软化灶，未见胶质细胞增生；基底实质内小血管淤血，未见出血灶及软化灶，未见胶质细胞增生；海马组织结构未见异常，锥体细胞未见选择性脱失；小脑组织结构未见异常，实质内小血管淤血，未见出血灶及软化灶，未见胶质细胞增生，蒲肯野细胞未见选择性脱失；脑干实质内小血管淤血，未见出血灶及软化灶，未见胶质细胞增生。 心：心外膜局部少许炎细胞浸润，心肌间质增宽，散在心肌嗜酸性变，散在部分心肌间质脂肪浸润，局部心肌间质轻度纤维增生，冠状动脉左前降支、旋支内膜轻度增厚，管腔未见明显狭窄，右冠状动脉管腔2级狭窄，传导系统未见异常。 肺：局部被膜可见淡粉色纤维素样物附着；双肺弥漫性肺泡腔内水肿液渗出，可见少许炎细胞浸润，局部支气管上皮脱落；肺泡间隔淤血；肺门支气管分支腔内可见嗜伊红均质液，黏膜下可见少许炎细胞浸润，肺门动静脉分支腔内未见血栓。 喉头、气管：喉头及气管黏膜轻度水肿，黏膜及黏膜下少量炎性细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肝：包膜完整，肝小叶结构可辨，肝窦扩张，弥漫性肝细胞脂肪变性，汇管区炎细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。 脾：包膜完整，脾间质淤血、水肿，脾小结结构正常。 肾：肾单位结构尚可见，间质淤血、水肿，部分肾小球硬化并蛋白管型形成。 肾上腺：皮髓质组织结构未见异常，皮质球状带脂质轻度脱失。 胰：自溶明显，间质内见纤维增生，胰岛基本不能辨别，脂肪组织增生明显。 胃：腺体结构正常，黏膜下未见明显异常，间质轻度淤血、水肿，未见嗜酸性粒细胞浸润。 肠：黏膜下淋巴细胞增多，局部黏膜上皮脱落，未见坏死、出血，未见嗜酸性粒细胞浸润。 （四）、特殊检查 1、对符某某的心血进行糖化血红蛋白检测（HBA1C）(高效液相色谱法)，结果为6.9%（参考值4.2-6.5%）。 2、对符某某的心血进行β-羟丁酸含量检查（生化分析仪），结果为2.71mmol/L（参考值0.02-0.27 mmol/L）。 3、毒物检验 从符某某血液中未检出敌敌畏、敌百虫、乐果、氧乐果、久效磷、毒死蜱、甲基毒死蜱、对硫磷、甲基对硫磷、马拉硫磷、甲拌磷、甲胺磷、特丁磷、喹硫磷、治螟磷、三唑磷、杀螟松、二嗪农、克百威、速灭威、毒鼠强、溴敌隆、杀鼠醚、敌鼠、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、地西泮、硝西泮、氟西泮、氯硝西泮、氟硝西泮、奥沙西泮、劳拉西泮、替马西泮、三唑仑、苯巴比妥、巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、佐匹克隆、奥氮平、氯氮平、多塞平、米氮平、卡马西平、奥卡西平、异丙嗪、氯丙嗪、丙咪嗪、三氟拉嗪、苯妥英、阿米替林、安替比林、氨基比林、利多卡因、苯海拉明、阿托品等常见毒（药）物成分。 从符某某血液中未检出苯丙胺、甲基苯丙胺、3,4-亚甲二氧基甲基苯丙胺、氯胺酮、哌替啶、3,4-亚甲二氧基苯丙胺、可卡因、爱康宁、吗啡、单乙酰吗啡、可待因、四氢大麻酚、大麻酚、大麻二酚等常见毒品。 (五)法医病理学诊断 1、胰腺间质内纤维增生，胰岛基本不能辨别； 2、弥漫性肝细胞脂肪变性； 3、部分肾小球硬化并蛋白管型形成； 4、冠状动脉粥样硬化（右冠脉2级狭窄）； 5、尸体腐败。
【分析说明】
经对死者符某某进行法医病理学系统尸体解剖、组织病理学检验，结合病历资料、辅助检查及案情经过，分析如下： 1.尸检未检见机械性损伤、机械性窒息的相应损伤及法医病理学改变，无证据支持符华林因机械性损伤及机械性窒息死亡。 2.经毒（药）物检测，死者血液中未检出所检常见毒药物成分，可以排除因所检毒药物中毒死亡。 3.尸检发现死者存在脂肪肝，冠状动脉硬化症等病理学改变，上述病理学改变均属于慢性疾病，且未发现急性发作相关病理学改变，排除上述病变致死可能。 4.尸检死者喉头、声门裂未见明显水肿狭窄，显微镜下喉头、气管、肺、肝、胃肠等器官组织未检见嗜酸性粒细胞浸润等法医病理学改变，以上所见结合临床经过分析，符某某因药物致过敏反应死亡依据不足。 5.尸检见死者主要发现其胰腺弥漫性间质内纤维增生，胰岛基本不能辨别，弥漫性肝细胞脂肪变性，部分肾小球硬化并蛋白管型形成，全身多器官淤血、水肿等病理学改变。结合糖化血红蛋白6.9%（参考值4.2-6.5%），β-羟丁酸含量为2.71mmol/L（参考值0.02-0.27mmol/L），以及符某某生前有糖尿病病史，以上所见符合糖尿病酮症酸中毒的法医病理学改变，且其病变程度严重，可以引起死亡。
【鉴定意见】
符某某符合糖尿病酮症酸中毒死亡。
