案例内容
【案例背景】
戒毒人员谭某，男，51岁，于2019年1月17日入所，入所体检时否认有性病及冶游史，强戒隔离戒毒史2次。自述其于2008年开始吸食及静脉注射海洛因，最后一次吸毒时间为2018年10月9日。既往否认有胃病史，有高血压病史5年，长期不正规服药治疗，父母均有高血压病家族史。BP:141/90mmHg，一般情况正常，体检未见明显异常。丙肝抗体阳性。入所心电图：窦性心律，III、AVF异常Q波，V1呈QS波，R波递增不良，左心室肥厚，继发性T波改变。胸透、腹部超声、肝肾功能、血脂正常，乙肝、梅毒、艾滋病检测均为阴性。入所诊断：1.阿片类物质依赖2.高血压病 1级 高危，给予尼群地平口服治疗及每日监测血压三次，病情平稳。2020年2月5日因上呼吸道感染出现低热37.4℃，次日体温正常，当日复查心肌酶：CK:234U/L,CKMB：24U/L；而后一直无发热。
【案例基本情况】
（一）基本情况 患者谭某于2020年2月12日中午进食油腻食物，15:00许午睡起床后突发剑突下疼痛，伴胸骨柄处闷痛不适，憋气，尚可耐受，日常生活不受影响，夜间因剑突下疼痛睡眠欠佳。于2020年2月13日上午医生巡诊时求诊，予以心电图检查，与入所时心电图相比变化不大，检查示：窦性心律，III、AVF异常Q波，III、AVF导联T波倒置，V1呈QS波，R波递增不良。心肌酶：CK:1554U/L，CKMB:122U/L；肌钙蛋白阳性；中午13:00时门诊拟诊：“1.心肌损害查因：心肌炎?2.高血压病”予以营养心肌等治疗，症状缓解不明显，亦无明显加重，立即收治入院，查体：T:36.8℃，P：75次/分，R:19次/分，BP：119/80mmHg。神清，双肺听诊未闻及干湿性啰音，心界不大，未及抬举样搏动，心率：75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及病理性心音，腹平软，肝脾肋下未及，剑突下压痛，无反跳痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：胸痛查因：非ST段抬高型心肌梗死？2.高血压病，2级 ，高危。 （二）制定方案 新冠疫情下，戒毒系统进入战时状态，医护人员、民警少且连续作战，因疫情需要，病人需尽量在所内诊疗，严格控制外诊，根据防控疫情要求制定以下方案： 1.收住院后，住院部医生作出初步诊断即刻向院领导汇报，领导统筹全院医护力量进行救治，紧急联系各相关科室紧急配合； 2.医院领导向所领导汇报，院内院外紧密联动，召开紧急会议，调动一切资源，启动一级病号应急预案； 3.加强医学治疗及监测，通过远程会诊及转驻地社会三甲医院绿色通道会诊，明确诊断治疗，确保患者生命安全，同时各部门准备警力及车辆，随时待命，各相关部门做好办理所外就医准备。 （三）治疗过程 医护人员立即把病人安置抢救室，绝对卧床休息，高流量吸氧，床边心电监护监测生命体征，开通两条静脉通道，一通道给予5%葡萄糖50ml+单硝酸异山梨脂10mg注射泵扩冠治疗，另一通道予以能量合剂营养心肌、西咪替丁护胃等治疗，抽血急查心肌酶、肌钙蛋白、血淀粉酶等实验室检查及辅助检查，即刻予以抗心梗用药：拜阿司匹林0.3、替格瑞诺180mg、立普妥40mg嚼服，硝酸甘油1mg舌下含服；2小时后复查心肌酶：CK:1156U/L，CKMB:70U/L；肌钙蛋白阳性；心电图与之前相比无明显变化，淀粉酶及消化道超声检查均未见异常，排除急性胰腺炎引起的肌钙蛋白阳性可能，患者精神佳，表情自如，虽然心电图及症状都不明显，心肌酶不升反降，但是肌钙蛋白持续阳性，2小时后再次复查心肌酶：CK:1234U/L，CKMB:75U/L；肌钙蛋白阳性；心电图检查同前；患者诉症状较前有所缓解，于2020年2月14日零点时复查心电图出现新异常：出现V4~6导联的ST下移≧0.05mv，连线广东省第二人民医院心电图远程会诊：1.窦性心律2.III、AVF异常Q波3.V4~6导联ST改变，III、AVF导联T波倒置；广东省金域检验中心外送检查结果回：超敏肌钙蛋白T：4.44ng/ml,肌红蛋白：87.5ng/ml,N-端B型利钠肽前体：1151pg/ml；心肌酶：CK：1039U/L，CK-MB：82U/L,LDH1:224U/L；立即外诊至驻地三甲医院急诊，所领导联系好心内科主任绿色通道会诊，诊断：非ST段抬高型心肌梗死，立即予以快速通道办理所外就医及外带低分子肝素钙回所抗凝治疗。 2020年2月15日上午为谭某办理出院，由医生及民警护转送回户籍所在地。
【案例思考】
（一）快速果断处置，确保及时救治。急性心肌梗死在我国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万。急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTAMI）是一类具有典型的缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段弓背上抬，只表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置。非ST段抬高型心梗很容易漏诊误诊，造成场所隐患，极易发生心源性猝死，本例患者症状不典型，没有剧烈的胸痛，仅仅表现为胃痛，可以耐受，心电图持续监测没有ST段抬高，心肌酶虽然异常，没有持续升高，甚至有不升反降，肌钙蛋白连续多次阳性，戒毒所医务人员能快速诊断，果断及时有效抗心梗治疗使患者得到及时救治，挽救了患者生命。心梗三要素中仅仅酶学及肌钙蛋白异常，症状及心电图不支持，也提醒我们基层医院要高度重视酶学检查及肌钙蛋白的检验。 （二）畅通绿色通道，开展院外检验机构、社会三甲医院远程会诊及外诊，提升救治率。在落实司法部戒毒管理局“依法依规，应收尽收”工作要求下，戒毒人员急危重症时有发生，而与之相比的，戒毒场所医疗力量薄弱，很多医护人员直接从医学院校毕业直接在场所工作，缺乏临床经验，根据《司法通（2019）12号文》要求将强戒所医院机构纳入医联体建设，开展所院合作，包括大型检验机构、社会三甲医院远程会诊、驻地社会医院外诊等的合作，开展及巩固绿色通道，开辟戒毒人员就医绿色通道，确保危急重症戒毒人员救治及时有效。 （三）合理进行疾病分类管理，及时发现疾病隐患。随着“应收尽收”工作的持续开展，戒毒场所收治的戒毒人员身体疾病日益复杂，往往数种疾病并存：糖尿病、高血压病、冠心病等慢性疾病及肝炎、肺结核等传染病，既往慢性疾病达不到所外就医情况的纳入2级疾病管理，对于心血管慢性疾病尚需考虑其是否具备高危因素，判断其预后，本例患者入所时如能把心电图里的R波递增不良及III、AVF异常Q波作为既往心肌坏死的一个指标予以重视，增加冠心病的诊断，加上其既往史中高血压长期不正规服药治疗，作为冠心病的高危因素，可以在2级疾病中更细致分类，作为有可能转为1级疾病的过渡情况，提高大队医师的重视，提前干预治疗，有可能可以避免急性心肌梗死的发生，保证戒毒人员的生命安全。 （四）加强医护人员业务培训，不断提升医疗诊疗水平。 吸毒作为心血管疾病的一个独立危险因子日益受到重视，监管场所吸毒人员心血管疾病日益增多，表现为年轻化、难治性、不典型性，病情较为复杂，加强戒毒所医护人员的业务培训，提升医疗诊疗水平。开展“走出去、请进来”的模式，每年派送医护人员去社会三甲医院专科进修学习；邀请社会三甲医院的主任教授回所授课，开展教学查房；开展“心肺复苏”的全员学习，医院及大队干警都要求熟练操作；开展急危重疾病的医护抢救小组模式，统筹、医生、护士及各相关辅助科室的联动配合，发挥团队精神，达到院内“绿色通道”的畅通，做到及时有效的救治学员生命，更加有效确保场所的安全。
