案例内容
【案情简介】
2017年6月26日21:40左右，曹某某主因“喘、憋、腹胀”由其家人陪同，到密云区某镇某村卫生室就诊，医生给予乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、炎琥宁、氨茶碱等药物静点，首先静点乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，静点数分钟后，曹某某喘憋加重要求拔液，拔液后大便，大便后突然晕厥，家属呼叫120，120车组赶到时，乡村医生正在对患者心肺复苏，120医生检查曹某某心跳呼吸停止，心电图直线。立即接替乡村医生开始抢救患者，心肺复苏30分钟左右，仍未恢复呼吸心跳，心电检查仍为直线，宣布曹某某死亡。
【鉴定过程】
尸表检查：成年男性尸体，营养一般，发育正常。余未见异常。 尸体解剖：（1）喉头粘膜水肿；（2）双肺被膜紫黑色，左肺局部脏壁层胸膜粘连。切面紫黑色，淤血、水肿。 组织病理学检验：（1）弥漫性肺泡隔毛细血管及间质血管扩张、淤血。广泛性肺泡腔内充满均质粉染水肿液，局部肺泡腔片状出血。左、右肺上叶散在类圆形结节形成，周围纤维组织包绕，伴散在较多淋巴细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润，有些结节灶可见多核巨细胞（Langhans细胞），其中部分结节中心部可见干酪样坏死。部分结节已完全纤维化，表现为结核灶改变。部分各级支气管粘膜固有层、粘膜下层及肌层可见单核细胞、淋巴细胞及浆细胞等浸润，局部管壁平滑肌排列紊乱。其中，右肺门支气管粘膜下层片状出血。少量细小支气管管腔内可见脱落的上皮细胞和粘液栓；（2）喉头局部粘膜固有层可见片状淋巴细胞浸润，粘膜下层结缔组疏松。（3）气管粘膜固有层及粘膜下层可见嗜酸粒细胞浸润。俾士麦棕-碘绿染色：肺泡隔及小血管周围、喉头粘膜固有层及粘膜下层散在肥大细胞浸润，肥大细胞胞质颗粒呈深棕色，细胞核呈绿色。其中部分肥大细胞脱颗粒，深棕色颗粒位于细胞之外，肥大细胞失去原有形态（图1）。chromotrope 2R染色：部分各级支气管壁、脾被膜下及喉头小血管周围可见嗜酸粒细胞浸润，胞质呈粉红色，细胞核呈蓝色（图2）。免疫组织化学染色：肺泡隔及小血管周围分别可见多量的类胰蛋白酶和胃促胰酶阳性肥大细胞，呈棕黄色。局部阳性颗粒脱出到肥大细胞周围并弥散到组织间隙中（图3）。检测化验：心血中免疫球蛋白E43.1 IU/ml（参考范围＜165 IU/ml）。 毒（药）物检验：（1）在送检心血中检测到左氧氟沙星，浓度为0.1μg/ml。（2）在送检“输液瓶残液”中检测到左氧氟沙星，浓度为0.2g/100ml；没有检测到其它西药。（3）在送检心血中没有检测到镇静催眠类、抗精神病类等西药、农药、除草剂、阿片类、苯丙胺类、K粉、大麻、可卡因等毒品、溴敌隆、溴鼠灵、敌鼠钠、毒鼠强、氟乙酰胺等鼠药、挥发性有毒气体、乙醇等。 法医病理学诊断：（1）肺呈支气管哮喘病理组织学改变；双肺结核，肺淤血、水肿；（2）喉头粘膜水肿；（3）喉头及双肺肥大细胞浸润，脱颗粒；（4）多器官嗜酸粒细胞浸润；（5）多器官淤血。
【分析说明】
根据毒（药）物检验可知，被鉴定人曹某某心血检出左氧氟沙星，其血中浓度未超过最大治疗血浓度，故可排除其因该药物直接中毒引起的死亡。此外，被鉴定人曹某某心血中未检出常见毒（药）物，可排除其因上述毒（药）物中毒所致的死亡。 根据尸体解剖及组织病理学、特殊染色及免疫组织化学染色检验可见，被鉴定人曹某某喉头粘膜水肿，喉头及双肺检见多量的肥大细胞浸润，部分肥大细胞脱颗粒；喉头、肺、脾和气管多器官检见嗜酸粒细胞浸润。上述符合药物过敏反应的病理学改变。由于本例死前仅静脉滴注乳酸左氧氟沙星，滴注后即出现不良反应症状。同时，临床上已有多起因静脉应用乳酸左氧氟沙星出现药物过敏反应甚至死亡的案例报道。因此，本例药物过敏反应符合静脉滴注乳酸左氧氟沙星所致。虽然经检测，本例血液中免疫球蛋白E含量为43.1IU/ml，未超过临床参考值，但因血液死后变化、溶血等因素影响，其检测结果仅可供参考。 此外，被鉴定人曹某某双肺部分各级支气管粘膜固有层、粘膜下层及肌层可见嗜酸粒细胞、单核细胞、淋巴细胞及浆细胞等浸润，局部管壁平滑肌排列紊乱。少量细小支气管管腔内见脱落的上皮细胞和粘液栓。上述符合肺呈支气管哮喘病理组织学改变，但未见支气管哮喘急性发作的病理学变化，尚不足以直接导致死亡。同时，根据有关案情等记载，也表明本例死前未出现支气管哮喘发作所致的哮喘持续状态。但值得注意的是，支气管哮喘病变患者属于过敏体质，存在药物过敏的病理学基础。因此，被鉴定人曹某某所患支气管哮喘病变参与了死亡的发生发展。 因此，根据系统尸体解剖、组织病理学、特殊染色、免疫组织化学染色检查及相关药物检测等结果，并结合本例死前有关临床经过，分析认为本例符合在支气管哮喘病变基础上静脉滴注乳酸左氧氟沙星后发生药物过敏反应，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人曹某某符合在支气管哮喘病变基础上静脉滴注乳酸左氧氟沙星后发生药物过敏反应，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。
