案例内容
【案例背景】
吸毒人员赵某，男性，45岁，静脉注射海洛因20年左右，精神状态良好。入所体检情况：无输血史、否认性病及冶游史，否认精神疾病史，既往丙型肝炎病史3年，未曾正规治疗。内外科检查均未见明显异常。血常规显示：白细胞5.34*109/L，红细胞4.65*1012/L,血红蛋白153g/L，血小板171*109/L，均在正常范围，空腹血糖5.46mmol/L。传染病检查：HIV阴性，梅毒抗体阴性。丙肝病毒抗体28.760S/CO（阳性）。腹部彩超提示：轻度脂肪肝，脾大。胸片显示：心肺膈未见明显异常。心电图显示：窦性心律，大致正常心电图。
【方案制定】
根据入所体检结果，结合赵某既往病史和吸毒史，初步诊断为静脉注射毒品致丙型肝炎，制定治疗方案如下： 首先，及时带赵某到社会传染病医院进一步完善相关化验项目，了解掌握丙型肝炎病毒活动度、肝纤维化程度及抗病毒治疗可行性等情况，制定下一步方案。 其次暂给予保肝、抗肝纤维化等治疗。 再次，如若社会传染病医院检查结果符合抗病毒治疗的指标，及时告知患者详细病情，包括目前病情、可能导致的后果、抗病毒治疗的不良反应等问题，征得患者同意后，对其进行抗病毒治疗。
【实施情况】
赵某入所后，带其到某市传染病医院外诊检查，结果如下：肝功能：ALT：129U/L，AST：133U/L，TP：72.7g/L,TB：20.3umol/L。肾功能：肌酐77.9umol/L。尿酸：265.0umol/L。甲状腺功能各项指标正常。腹部彩超提示：肝回声增强，门静脉充血指数、血流量无异常，胆囊壁欠光滑，胆囊小息肉样改变。HCV-RNA：3.71E+06（参考值：<2.50E+02）。肝脏硬度超声：肝脏硬度值：6.9kpa，肝脏CAP值：250db（在正常区间内）。 赵某检查结果分析如下：血液内有丙肝病毒，且病毒活动度较大；肝脏纤维化程度较轻；肝功能异常（ALT、AST升高）；血糖正常；血常规正常；甲状腺功能正常。患者丙肝病毒RNA阳性，肝功能异常，而血常规、甲状腺功能、胸片、精神状况正常，符合应用干扰素联合利巴韦林进行抗病毒治疗的适应症，而且无明显禁忌症。 制定了抗病毒治疗方案：第1周给予干扰素α500万单位肌肉注射1次/日联合利巴韦林片0.33g/日口服，因肌注干扰素不良反应较多（包括过敏反应、高热等），需及时处理，鉴于所内不具备丙型肝炎治疗条件，故第一周带赵某到某市传染病医院住院治疗观察。1周后回所内改为干扰素α500万单位肌肉注射隔日一次联合利巴韦林0.33g/日口服，并继续辅以双环醇、水飞蓟宾、葡甲胺片口服保肝、抗肝纤维化治疗。并详细告知患者病情及治疗期间应注意事项，征得患者的同意后开始进行抗病毒治疗。 按照抗病毒治疗方案，前三日肌注干扰素后1小时出现发热，最高为38.1℃，伴全身肌肉酸痛、寒颤等症状，无其他不适，嘱患者观察，有情况随诊，未给予患者特殊处理。肌注干扰素后第四天体温恢复正常，1周后出院回所，改为肌注干扰素隔日一次，其他治疗方案不变，1个月后复查肝功能、血常规。 用药1个月后，赵某无不适主诉，依从性和耐受性良好。到某市传染病医院复查血常规：白细胞4.9*109/L,红细胞4.9*1012/L，血红蛋白134.6g/L，血小板160*109/L。肝功能显示：ALT106U/L，AST93U/L，TP70.1g/L,TB24.3umol/L。根据赵某临床表现，目前应用干扰素和利巴韦林无明显不良反应。嘱其继续联合应用抗病毒治疗药物，3个月后复查肝功能、甲状腺功能、血常规、丙肝病毒RNA含量，观察其用药反应。 用药3个月后，评价赵某抗病毒治疗效果，到某市传染病医院复查HCV-RNA3.71E+03（参考值：<2.50E+02）。血常规：白细胞3.8*109/L,红细胞4.0*1012/L，血红蛋白121.6g/L，血小板125*109/L。肝功能显示：ALT85U/L，AST78U/L，TP75.4g/L,TB22.6umol/L。甲状腺功能正常范围。用药期间没有出现异常精神症状、银屑病等症状。肝功能较前好转；粒细胞减少，但在正常范围内；丙肝病毒载量下降幅度为3log，大于2log，故无需停药，应继续用药到半年后复查丙肝病毒RNA。 抗病毒治疗半年后，赵某无明显不良反应，依从性、耐受性良好。到某市传染病医院复查丙肝病毒RNA提示：<2.50E+02。肝功能：ALT35U/L，AST24U/L，TP68.7g/L,TB21.5umol/L。丙肝病毒RNA转阴。遵医嘱继续应用抗病毒治疗药物1年，如丙肝病毒RNA依然阴性，停止抗病毒治疗。 用药1年后，到某市传染病医院复查丙肝病毒RNA提示：<2.50E+02。肝功能：ALT28U/L，AST34U/L，TP74.3g/L,TB23.7umol/L。血常规及甲状腺功能均正常，无其他临床表现。随后一个疗程后停药，并于半年后复查丙肝病毒RNA。 赵某解除强制隔离戒毒后，通过随访得知停药半年后丙肝病毒RNA仍阴性，达到了治愈丙型病毒性肝炎的目标。
【案例思考】
中国丙型肝炎防治指南（2015年）认为，吸毒可促进特殊丙型肝炎患者丙肝病毒复制，加剧肝细胞损害，加速发展为肝硬化甚至肝癌的进程。当前，静脉注射毒品戒毒人员已成为丙型肝炎病毒感染的重点人群，对体检时发现丙肝抗体阳性的戒毒人员，应全面的了解其传染病史，并完善与之相关的各项检查，尽早进行规范化的抗病毒治疗，清除或持续抑制丙肝病毒的复制，改善和减轻对肝细胞损害，阻止进展为肝硬化、肝癌，提高患者生活质量。 一是掌握抗病毒治疗的适应症及抗病毒药物的选择。经过正规传染病医院检查诊断为丙肝病毒RNA阳性的丙型肝炎患者需积极进行抗病毒治疗，尤其肝功能持续异常、已有明显肝纤维化者都需要及早进行抗病毒治疗，防止病情进展。目前临床上常用的抗病肝病毒药物为干扰素+利巴韦林。 二是掌握抗病毒治疗的禁忌症。凡是患有精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前粒细胞<1.0*109/L、血小板<50*109/L、肾功能不全、Hb<80g/L的患者禁忌使用抗病毒药物进行治疗，而应在保障戒毒人员生命健康安全的基础上寻求更为安全有效的治疗办法。 三是掌握干扰素及利巴韦林的不良反应及处理方法。干扰素的主要不良反应为流感样症候群、骨髓移植、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。利巴韦林不良反应主要为溶血及致畸作用。在患者抗病毒治疗期间，一定要对其进行密切观察，如出现上述不良反应，适时停药或给予及时处置。 四是做好对接受抗丙肝病毒治疗患者的随访和监测。治疗前、治疗中、治疗后适时对患者进行相关项目的检测，发现问题及时处理。
