案例内容
【案例背景】
急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血、坏死等炎性损伤，临床上以急性腹痛和血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。其病因很多，包括胆道疾病、酒精、胰管阻塞、手术创伤等，其中胆道疾病、胆管结石是极为常见的病因，又称为胆源性胰腺炎，多数患者病情较轻，预后良好，少数患者可出现胰腺出血坏死，常继发感染，伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症，死亡率高。本案为江苏省强制隔离戒毒所一名戒毒人员胆管结石引发急性胆源性胰腺炎的诊治案例。
【案例基本情况】
（一）病例资料 戴某，男，53岁，已婚，小学文化。吸食冰毒6年，于2016年9月投送强制隔离戒毒所，入所体检其健康状况较好，自诉曾有胆囊炎病史，检查未发现明显异常症状和体征。既往无高血压，糖尿病史，无家族性精神病史，否认有其他传染性疾病史。 （二）发病经过 2018年3月8日，患者因“右上腹部疼痛三天，伴发热一天”至戒毒所医院就诊，疼痛呈持续性隐痛，无阵发性加重。体格检查：体温39.0℃，巩膜轻度黄染，腹软，右上腹部有压痛，无反跳痛，未及包块。检查显示：血常规中WBC7.5×109/L,中性粒细胞 83% ，血生化检查提示总胆红素42.7mmol/L；直接胆红素27.8mmol/l；谷丙转氨酶110.3U/L；谷草转氨酶82.8U/L；γ-谷氨酰转肽酶282.2U/L。初步诊断为胆囊炎，胆石症，予以头孢曲松、甲硝唑抗感染，654-2解痉止痛，消炎利胆片、护肝片等利胆保肝治疗，两天后热退，一周后腹痛、黄疸消失。 2018年5月19日，患者再次因“右上腹部疼痛一天”来医院就诊，无发热、呕吐，体温36.7℃，巩膜轻度黄染，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛、肌紧张。辅助检查：血常规WBC5.2×109/L,中性 76%；B超检查示胆囊张力大，胆总管扩张，胰腺显示不清，诊断为胆囊炎，胆石症，给予头孢曲松、甲硝唑等治疗。 2018年5月21日12：20，患者上腹部疼痛明显加重，为持续性胀痛，向右肩和后背部放射，伴恶心、呕吐。体格检查：血压122/82mmHg；脉搏88次/分；体温37.6℃，巩膜轻度黄染，上腹部皮肤稍紫绀，右上腹部压痛（+），反跳痛（+），上腹部腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音减弱。 因病情严重，组织医务人员会诊讨论：结合患者症状体征，以及B超检查报告胆管阻塞，分析认为患者有胆管结石伴梗阻，拟诊为：1.胆石症、胆囊炎；2急性胆源性胰腺炎？急需检测血淀粉酶学指标，因受医院条件限制，带其到所外医院进一步诊治。 （三）诊治情况 患者转送至江苏大学附属医院,急诊查血清脂肪酶6100U/L，血清淀粉酶932U/L，增强CT示：1.胆总管下段结石伴胆源性胰腺炎；2.胆囊增大；3.肝内胆管扩张。诊断为胆石症，慢性胆囊炎急性发作，急性胆源性胰腺炎。予以解痉止痛，抑制减少胰腺外分泌和抑制胰酶活性药物，及抗感染等治疗。 2018年5月22日上午，在江苏大学附属医院急诊行纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST),进行胆道减压和去除胆石解除梗阻。 2018年5月23日，患者右上腹部疼痛明显缓解，继续抗感染、补液等治疗，5月26日患者右上腹部疼痛不明显，巩膜无黄染。后转回戒毒所医院继续治疗，病情逐步好转。
【案例思考】
本案例中患者胆石症多次发作，2018年5月21日并发胆源性胰腺炎，在江苏大学附属医院急诊行纤维十二指肠镜Oddi括约肌切开取石,进行胆道减压和去除胆石梗阻，起到了治疗和预防胰腺炎病情发展的作用。作为一种非传统手术疗法，疗法确切，疗效明显，且较为安全，减轻患者的痛苦，大大缩短住院时间，减少胰腺炎相关并发症的发生。 胆源性胰腺炎的发病中，结石的自然迁移起了重要作用，小结石更易引起急性胰腺炎，其原因可能是小结石在胆囊收缩时更易随胆汁下移进入共同通道导致胰胆管阻塞。病情轻重评估在治疗策略的指导上有很大作用，胆源性胰腺炎若胆管有梗阻，以胆管炎症状为主的患者应急诊手术解除胆道梗阻。现代医学治疗胆系结石的方法多以内镜及外科手术为主，在内镜微创治疗过程中根据病情需要行碎石、网篮清理等术式。
