案例内容
【案例背景】
近年来，新型毒品的滥用问题在我国日趋严重，特别是因大量吸食新型毒品所致的精神障碍问题已经成为了严重影响社会秩序稳定的一大社会问题。毒品滥用的临床表现包括急、慢性中毒所致的生理异常、心理依赖、精神障碍等一系列症状。新型毒品与传统毒品滥用均可导致中毒，但新型毒品滥用中毒与传统毒品滥用中毒的临床表现有明显不同，传统毒品滥用中毒以中枢神经系统抑制及相关症状为主，而新型毒品滥用中毒以中枢神经系统兴奋及精神障碍为主。目前，国内滥用的新型毒品主要是苯丙胺类（俗称“冰毒”）及其衍生物，吸食新型毒品可直接作用于人的中枢神经系统，使人兴奋、行为失稳，破坏大脑机能，极易诱发精神分裂等精神病症，甚至引发自伤自残行为，还会导致大量违法犯罪行为以及多种疾病的传播蔓延，所以吸食新型毒品所带来的危害较传统毒品更为严重。 当前，社会人士对新型毒品的危害普遍认识不足，认为它是一种“软毒品”，不上瘾、没有戒断症状、对身体没什么损害，有的人仅认为它是一种娱乐用品，甚至有人把它当做时髦的象征，圈子文化的必需品，需引起高度重视。吸食新型毒品产生的生理依赖性虽然不如海洛因等传统毒品那么严重，但会表现出很强的精神和行为异常。吸毒会严重祸害家庭和社会，维持吸毒的高额支出，会使吸毒者债台高筑、倾家荡产，吸毒成瘾后，吸毒者会变得烦躁、易怒、幻觉、妄想等情感障碍和精神障碍，社会功能下降，对工作、学习缺乏主动性和积极性。 根据我所近几年收治戒毒人员的种类情况来看，吸食新型合成毒品的戒毒人员虽然占比不断增大，但由新型毒品带来的精神障碍等问题却呈多发高发趋势。吸食新型毒品的戒毒人员在强制隔离戒毒场所出现精神萎靡、敏感、多疑、偏执、被害妄想等思维联想障碍和情绪激越、幻觉、妄想、行为异常等精神异常症状，给强制隔离戒毒场所的医疗和管理工作带来更大的挑战，急需强制隔离戒毒场所加强精神活性物质 所致精神障碍疾病的规范化诊治 。
【案例基本情况】
戒毒人员陈某，男， 34 岁，朔州山阴人，未婚，初中文化。之前是一个性格外向、非常精明能干的在职工作人员，通过多年的辛苦努力，积攒了一笔可观的收入。后来在“朋友”的引诱下开始吸毒，最初的 12 年间吸食土制海洛因，每天最大的吸食量在１g以上，后有人给他介绍，新出现了一种危害小、不上瘾的新型毒品，于是就戒掉了传统毒品，改为吸食冰毒。在吸食冰毒之初，感觉兴奋愉快、觉醒度增加、头脑活越、精力充沛等兴奋症状，每天的吸食量约0.1～0.3g ，后来吸食量越来越大，直到每天的吸食冰毒量达1～2g。吸食冰毒一年以后，陈某整天处于高度兴奋状态，每天不睡觉，思维混乱、行为异常。两年以后，陈某吸食量逐渐增大，精神症状加重，经常出现易怒、幻觉、被害妄想、攻击他人等行为，曾经有很多次因吸食毒品被禁毒民警发现时或与家人发生矛盾时，出现情绪激越易怒，进而发生用刀割腕、剁手指、割喉等自伤自残行为。这类行为严重地破坏了家庭和社会的和谐与稳定，家属担心会出现更为严重危害行为，求助于当地派出所给予强制隔离戒毒处理。戒毒人员陈某于 2015 年 5 月 30 日在山阴县自己家中吸食冰毒时被公安缉毒人员抓获，经吗啡-甲基安非他明尿检板检测，尿液中甲基安非他明呈强阳性、吗啡阴性。当地公安给予其强制隔离戒毒 2 年的决定。 （一）诊断分析 2015年6月，戒毒人员陈某调入我所。入所体检时，陈某意识尚清楚，但有情绪激越易怒、思维混乱等思维联想障碍；行动随心所欲，不规律、生活不能自理、等行为异常症状明显，自诉患“脑癌”、“肺癌”、“乙肝”等多种严重疾病。查体：一般情况尚可，全身淋巴结未触及肿大，颈部和左腕部可见多处刀伤瘢痕，心肺腹等脏器未见异常，左手小指缺，胸片、心电图、彩超、头颅ＣＴ、乙肝、丙肝、艾滋病病毒检测均正常；请所内心理咨询中心咨询师给以心理量表测试考虑为精神性疾病；通过电话与家属和当地派出所联系问病史，戒毒人员陈某有吸食冰毒史，既往无精神分裂症等精神病史。 根据病因、病史和临床表现，入所初步诊断为：精神活性物质所致精神障碍。 （二）处置方案 1.嘱管理民警每天 24 小时严格管理，防止自伤和伤人等异常行为发生； 2.利培酮早晚各１ mg 口服治疗； 3.严密观察根据病情变化调整治疗方案。 （三）基本过程 经治疗1个月后，戒毒人员陈某的烦躁、激越、思维联想障碍等症状有所改善，但是仍不能够正常与人交流，只能做打扫卫生等简单的劳动，不能参加正常的康复劳动。 治疗3个月后，戒毒人员陈某的烦躁、激越、思维联想障碍等症状明显改善，有时能够与组内其他戒毒人员进行交流。治疗方案调整为：利培酮 1mg/ 晚口服，如无情绪精神异常等不适症状出现，可维持治疗，其他包夹管控和严密观察病情变化治疗方案不变。 治疗6个月以后，戒毒人员陈某的思维烦躁、激越、思维联想障碍等症状基本消失，行为基本正常，愿意主动与其他戒毒人员交往，在我们与其进行交谈时，戒毒人员陈某能够意识到自己当时的状况是因吸食毒品造成的，是毒品让他思维变得偏执、多疑，总以为自己得了“癌症”，所有人都在害他，智力方面变得弱智，胆小怕事，害羞，表示要服从民警管理。谈话中间，我们能够感受得到，戒毒人员陈某已初步树立了戒毒信心，治疗方案调为：利培酮逐渐减量停止服用，其他严格管理和严密观察病情变化治疗方案不变。 强制隔离戒毒一年以后，戒毒人员陈某能够充分认识到吸食新型毒品的危害，并书写了戒毒悔改书和保证书。能够积极主动参加习艺康复劳动，表示要坚定戒毒的信心，争取早日回归家庭，与家人团聚。在剩余的强制隔离戒毒期间，戒毒人员陈某的精神症状消失，学习、生活、劳动均能够正常的参加。 戒毒人员陈某在强制隔离戒毒期满时，出所体检各项检查及心理测试均符合出所条件。出所半年随访，戒毒人员陈某确实戒掉了吸毒行为，没有复吸，行为和认知方面均大幅改善，能够正常上班，但思维联想方面仍没有恢复正常，存在人多时出现害羞感，怕见人等情况；出所 1 年随访，戒毒人员陈某没有复吸，行为认知功能基本正常，能够正常上班和生活，但是，害羞感，怕见人等症状仍然存在。
【案例思考】
一般来说，吸食冰毒等新型毒品的吸食量较少（0.1～0.5g ）、吸食频率在 3-4 天一次以下者，出现兴奋愉快、焦虑等症状较常见，睡眠基本正常、精神症状较少见、戒断症状也相对较轻；但是，当每日吸食量在1g以上，吸食频率每天一次以上时，会严重影响吸食者的睡眠、思维逻辑和行为认知，会引起幻觉、幻听、妄想等精神症状，甚至会导致自伤自残、攻击他人等严重社会行为。必须通过强制隔离戒断和精神药品维持治疗等措施才能让其较为平稳地度过戒断期。随着吸食新型毒品量和时间的增大，所导致的精神症状也越来越严重，精神症状的改善和恢复需要更长的时间。 本例戒毒人员陈某吸毒病史14年，其中，前12年吸食土制海络因，后2年戒掉土制海络因改吸食新型毒品冰毒，吸食一年后出现精神障碍症状，吸食两年后经家属要求在本所强制隔离戒毒二年，强制隔离戒毒之初，意识尚清楚但是精神症状明显，给以抗精神病药物治疗六个月后精神症状基本消失。强制隔离戒毒二年后出所，随访一年共三年还未复吸，社会功能基本恢复，但脑功能尚未完全恢复正常。通过本病例的诊治笔者有如下几点思考： 1. 强制隔离戒场所新收治的吸食新型毒品的戒毒人员，首先，一定要详细了解其吸食毒品的种类、剂量、时间等吸毒史，根据临床症状和实验室检查结果进行综合分析，尽早鉴别排除伪病和诈病，明确诊断，制定合理有效的治疗方案。但是，在新入所的戒毒人员没有明确诊断以前，必须采取严格管理、约束性保护等管控措施，确保24小时不失控，严防因精神异常导致的自伤自残、攻击他人等影响场所安全稳定的异常行为发生。 2. 吸食新型毒品所致精神障碍的患者，如果没有明显兴奋、冲动及行为紊乱者，首选苯二氮卓类镇静药物治疗，对于伴有明显兴奋激越行为的阳性精神症状患者，选用小剂量的利培酮（2mg/日）或者奥氮平（2.5～5mg/日）等第二代抗精神病药物治疗，疗效比较明显，此类药物不仅能够控制阳性和阴性的精神症状，还能减轻其对精神活性物质的心理渴求。本例患者入所时有明显的兴奋激越行为的阳性症状，共服用利培酮治疗半年后，收到了较好的效果。 3. 据参考文献报道，精神活性物质引起的精神障碍症状，一般在戒断后，大约1/3 的患者一个月后基本消失，不应超过6个月，但是，本例患者现在已经戒断3年，精神障碍症状还没有完全恢复正常。是否引起大脑中枢器质性病变有待于在今后的临床中进一步观察研究验证。另外，本例戒毒人员到目前为止已经戒断三年还没有复吸，笔者认为此例患者没有复吸的主要原因是：本人主观上认识到吸食毒品的危害性和坚定的戒除毒瘾信心。此例戒毒人员是否成功戒断永不复吸需要临床随访定论 。 4. 当前因吸食新型毒品所致精神障碍疾病的患者比例逐渐增多，而现有的社会医疗机构中从事精神病诊治的专业技术人员严重不足，强制隔离戒毒场所、社区戒毒等基层医护人员构成较为单一，从事精神卫生科方面的医疗技术人员少之又少，直接影响到越来越多的因吸食新型毒品所致的精神障碍患者戒毒人员的诊治需要。急需社会戒毒和医疗部门加强精神卫生专业技术人员的培育和精神科的建设。提升针对患有精神障碍疾病的戒毒人员的规范化治疗和管控工作。 5. 近年来，吸毒和艾滋病问题由于人们的认识不足，管控不到位等多种原因导致这两个社会问题的新问题、新情况越来越突出，严重影响了新时代中国特色社会主义的发展。笔者本人认为：吸毒问题是一个社会问题，解决这个问题需要政府、卫生、公安、司法行政等多个部门合作协调解决。它是一种慢性疾病也好，是一种社会过程中出现的管控不到位引起的特殊的疾病也好，当务之急是要形成一个行之有效的达成共识的解决问题办法，确实建立由公安、强制隔离戒毒场所、家庭、社区戒毒、社会康复部门的无缝对接，形成由多方合作的防复吸管控机制，筑牢阻止戒毒人员复吸的众志长城，有效遏制毒品的快速蔓延。
