案例内容
【案例背景】
直肠肛管周围脓肿是在肛门和直肠周围的软组织间隙中发生的化脓性感染。这些脓肿最终在肛门附近的体表形成贯通会阴部皮肤与肛管或直肠下段的慢性感染性窦道。直肠肛管周围脓肿最主要的原因是肛隐窝腺体感染导致，由于肛窦内容易积存肠道细菌和损伤，是造成感染的诱因。感染由肛腺管进入肛腺，通过肛腺体的走行方向和穿行范围向周围扩散到直肠肛管周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。此外肛管直肠外伤、肿瘤和肛周手术也可以导致直肠肛管周围脓肿。导致肛周脓肿的细菌种类常是链球菌及大肠埃希菌、葡萄球状菌、魏氏梭形芽孢杆菌和其他厌氧菌，多为混合感染。
【案例基本情况】
戒毒人员徐某，男，50岁，既往静脉注射海洛因近10余年，本次因吸食甲基苯丙胺被强制隔离戒毒两年。自入所以来，徐某能服从民警的管教，戒治表现良好，无重大违规违纪。 该戒毒人员有“Ⅱ型糖尿病”病史6年，因吸食毒品未正规进行治疗，空腹血糖波动在8.5-13.1mmol/L。患者患糖尿病表现为多食易饥，偶有手足皮肤麻木症状。戒治期间徐某一直在戒毒所医院服用二甲双胍缓释片等药物控制血糖治疗，血糖控制波动于5.6-6.8mmol/L。 2022年2月8日，徐某因肛门部位疼痛伴发热，民警即将其送至医院就诊。接诊主诉：该戒毒人员4天前无诱因下感觉肛门部位疼痛不适，疼痛逐渐加重，尤其排便时疼痛剧烈甚至不敢排便。2天前，肛门疼痛加剧，难以忍受，自觉肛门坠胀并发现肛门后部肿胀隆起，触之疼痛。查体：T38.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。痛苦面容，扶入诊室。专科检查：膝胸位，肛门后部红肿，按压疼痛甚剧，红肿中央稍有波动感。指检，肛管紧张、触痛，齿线上直肠后壁隆起，触痛且波动明显。指套无血迹。辅检：WBC14X10?/L，中心粒细胞占90%，Hb130g/L；血糖（餐后2h）19.6mmol/L。 依据病史与检查体征，结合辅检，诊断：1.肛门直肠周围脓肿；2.糖尿病。 鉴于诊断明确，制定治疗措施：1.手术切开引流或脓肿一期切开根治；2.抗炎控制感染；3.控制血糖治疗。 在充分术前准备后，即在骶鞍麻醉下行脓肿一期切开根治术。在肛管后正中位，波动感处呈放射状切开皮肤探查，约75ml稀薄脓液喷出，充分引流脓液冲洗后，手指加探针仔细探查，发现该病例是位于肛直肠环以上的肛管直肠后间隙脓肿，属于高位脓肿，探查内口位于后正中齿线附近，遂通过探针索导从内口牵出粗丝线，纵行切开内口下方的肛管皮肤及部分内括约肌，然后收紧粗丝线结扎。脓腔内置放凡士林油纱条引流。 术后患者肛门疼痛明显减轻，体温恢复正常，给予静注抗生素，血糖监测及胰岛素皮下注射控制血糖。每日便后换药，挂线于术后9天脱落。继予每日坐浴、换药，术后20天伤口基本愈合。30天复诊，伤口愈合，局部无疼痛。
【案例思考】
该病例患有糖尿病，适逢春节贪食，未能理想控制血糖，为其患感染性疾病的主要原因。 直肠肛管周围脓肿的症状因脓肿的部位不尽相同，但共性症状有肛周疼痛、直肠坠胀、发热等感染全身表现。直肠指检是效果确切且简便易行的诊断操作。 直肠肛管周围脓肿一旦形成，大多需手术治疗。早期切开引流，是控制感染和减少肛瘘形成的有效方法。切开后，浅部脓肿可不用抗生素，但深部脓肿、高龄和高危（如伴发糖尿病、心瓣膜病、免疫缺陷状态）患者，建议使用广谱抗生素。 条件允许的医院，对引流脓液细菌培养有助于抗生素的调整。
