案例内容
【案例背景】
单纯疱疹病毒性角膜炎（HSK）是临床常见的感染性眼科疾病，主要临床特点包括病程长、易反复、迁延难愈等，如病情未得到及时有效控制，则会引起角膜溃疡．进一步导致失明，是致盲率最高的角膜病。目前在临床治疗中，抗病毒治疗方案较多，且疗效评价不一，单纯西药局部或全身治疗的效果不满意，故目前临床治疗本病多采用中西医结合治疗，本案例采用0.1%更昔洛韦眼用凝胶联合蒲地蓝消炎口服液中西医结合治疗，取得了良好的疗效。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员张某，男，38岁，因上呼吸道感染5天后出现双眼红肿疼痛、伴畏光、流泪，后自行予以左氧氟沙星滴眼液点眼，效果欠佳，症状逐日加重，半月后患者诉双眼视力下降。 眼部检查：视力右眼为0.5，左眼为0.3；双眼结膜混合性充血，角膜中央混浊，病灶呈条形或盘状，荧光素染色可见右眼点状着染，左眼角膜呈梭形溃疡，病灶对应区角膜后弹力层水肿皱褶；双眼前房中深，房水清晰，瞳孔圆，直径为3mm，晶状体清；眼底未见异常。 辅助检查：血液检查：末梢血白细胞计数为7.3×1012/L，中性粒细胞比例为0.6；抗O、类风湿因子阴性；双眼结膜单纯疱疹病毒抗体检测阳性，荧光素钠染色呈阳性，未见淋球菌及衣原体。 初步诊断：单纯疱疹病毒性角膜炎。 （二） 诊断标准及排除标准 参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中关于病毒性角膜炎的诊断标准和《中医病证诊断疗效标准》中“聚星障”的诊断标准。病毒性角膜炎的诊断： 1.患者发病前有感冒病史，多有过度劳累等诱发因素； 2.患者自我感觉患眼红肿、疼痛，畏光、或见光流泪、视力多有下降等临床症状； 3.白睛抱轮红赤，或者白睛混赤、热痛； 4.黑睛表层生翳，呈星点状，或片状、树枝状、盘状混浊，行荧光素染色试验(+)； 5.以上症状经抗生素治疗无明显缓解； 6.排除严重心、肝、肾功能严重不全及暴露性角膜炎、免疫性角膜溃疡和Terrien角膜变性的患者。 （三）治疗效果评价指标 角膜病变程度采用MeNeill角膜病变程度分级法进行评估，越高的分数提示病变越严重；眼部症状评分则通过Holland评分标准进行评估，越低的分数提示疗效越好。 （四）疗效评判标准 1.治愈。自我感觉患眼碜涩、畏光、或见光流泪、患者视力多有下降等临床症状消失，结膜充血水肿消失，角膜上皮多发性树枝状浸润消失，角膜虹膜睫状体炎消失，裂隙灯检查角膜浸润吸收，云翼形成，角膜荧光素染色呈阴性； 2.好转。临床症状较治疗前减轻，结膜轻微充血，角膜上皮多发性树枝状浸润减轻，角膜虹膜睫状体炎减轻，裂隙灯检查角膜浸润部分吸收，角膜荧光性染色少许弱阳性； 3.无效。结膜明显充血，角膜上皮多发性树枝状浸润和角膜虹膜睫状体炎无改善，角膜荧光素染色呈阳性，炎症未控制或病变加重。 （五）疗效评判方法 每日用裂隙灯观察两组患者的病情变化，观记录患者治疗前后的眼部刺激症状、结膜充血程度、角膜虹膜睫状体炎和角膜改善情况。 （六）治疗经过及成效 局部给予0.15％更昔洛韦眼用凝胶局部滴患眼2滴／次，6-8次／d，加用蒲地蓝消炎口服液，10mL／次，3次／d，口服。每个疗程为7d，接受三个疗程治疗。患者治疗一个疗程后，患者双眼症状减轻，角膜溃疡缩小，基质浸润和水肿均较前吸收；三个疗程后，角膜溃疡愈合，角膜基质水肿和浸润消退，仅于角膜中央留有少量云翳，荧光素染色阴性；视力右眼为0.8，左眼为0.6。并随访观察3月，未见复发。
【案例思考】
单纯疱疹性角膜炎(HSK)是感染性角膜疾病中最为常见的一种，由单纯疱疹病毒感染所致，患者多伴有视力下降、眼部疼痛，严重者甚至会出现失明。近年来单纯疱疹性角膜炎发病率逐步升高，对患者日常生活质量产生严重影响。现阶段临床研究表明，患者角膜上皮细胞直接受到HSV-1感染，病毒持续增殖，引发细胞变性坏死，进而脱落形成上皮，与此同时，还可经由内皮或者上皮侵入角膜实质并不断繁殖，从而与抗原抗体复合物或者炎性细胞共同作用，导致胶原板层溶解，从而导致类型各异的深层炎症，最终导致单纯疱疹性角膜炎，所以临床在治疗单纯疱疹性角膜炎时关键环节在于阻断HSV-1病毒持续复制。 更昔洛韦则属于新一代广谱抗DNA病毒药物，经宿主细胞吸收后该药物有效成分可直接对病毒DNA聚合酶产生竞争性抑制，或直接侵入病毒DNA，致其复制延长，最终有效阻断病毒DNA复制。更昔洛韦对于病毒复制可经由多途径抑制，且较少毒副反应，不宜出现耐药性，更昔洛韦治疗单纯疱疹性角膜炎疗效确切，可在短时间内缓解患者症状与临床体征，不良反应少，不易复发。 根据本病的临床表现及体征，属于中医学“聚星障”的范畴。该病多因肝肺郁热，复受风邪，常见畏光流泪，疼痛视糊，迁延不愈，若风邪上犯，引动内热，常以散风清热，若是肝脾湿热内结，升扰于目，发为该病，则以清热解毒，化湿退翳。蒲地蓝消炎口服液的主要成分是蒲公英、板蓝根、黄芩、苦地丁等，为中成药。本口服液组方中蒲公英属菊科多年生草本植物，是药食兼用的植物；黄芩别名山茶根、土金茶根，为唇形科植物黄芩，以根入药；板蓝根为爵床科植物马蓝的根茎及根，这三种草药无毒，但是苦地丁有微量的毒素，苦地丁为罂粟科植物地丁紫堇的全草，性寒，味苦，小毒。现代研究认为：蒲公英具有抑菌、抗病毒、抗内毒素及抗炎作用，苦地丁素具有抗炎、镇痛、抑菌作用，板蓝根L8具有抗病毒、抗菌作用，黄芩具有抗炎、抗过敏、解热作用。四药联合，具有清热解毒，抗炎消肿功效，能够增强机体的病原体感染应急能力，有一定的病毒灭活作用。 临床应用表明，联合更昔洛韦眼用凝胶和蒲地蓝消炎口服液治疗单纯疱疹病毒性角膜炎疗效显著，且无明显不良反应，是一种安全有效的治疗手段，值得临床推广运用。
