案例内容
【案情简介】
1.某县人民医院住院病历（住院日期：2018年3月10日至2018年3月10日，住院号:00712174）载： 患者因“外伤致双髋部疼痛、伴活动受限2小时”入院。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压119/65mmHg。会阴部、骶尾部、腰背部及四肢等多处可见外伤痕，局部淤血、肿胀、渗血，双下肢无麻木感，痛、温觉存在，腰4椎体左侧有压痛及叩击痛，腰部活动受限，左侧腰部可见多处挫裂伤口，深及皮下，骨盆挤压征（+），双下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，直腿抬高试验及加强试验阳性；余未见明显异常。 入院完善相关检查及术前准备，局麻下行腰背部伤口清创缝合术。 2018年3月10日超声片(影像号：201803100119)见：脂肪肝；腹腔中量积液；部分肝实质、脾脏及胰腺显示不清。 2018年3月10日CT片(影像号：253327)见：腹水；可疑脾脏挫裂伤；肝右叶钙化灶；左侧第12肋骨骨折；双肺下叶挫裂伤可能。 2018年3月10日CT片(影像号：253327)见：L4椎体左侧横突骨折；右侧耻骨上支、下支及左侧耻骨体部骨折；右侧骶骨翼、尾椎右侧骨折。 出院诊断：腹部闭合性损伤；骨盆多发骨折；腰4椎体横突骨折；腰背部软组织挫裂伤；全身多处软组织擦伤；肋骨骨折；双肺下叶挫裂伤。 2.某医院住院病历（住院日期：2018年3月11日至2018年3月11日，住院号:00416701）载： 患者因“墙体倒塌压住腹部后致下腹部疼痛13小时”入院。查体：体温36.6℃，脉搏87次/分，呼吸35次/分，血压180/94mmHg。上腹部及左侧背部可见挫擦痕，腹部膨隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无肠型、无胃型。下腹部有压痛，无反跳痛，未扪及包块，无振水音。肝脏：未触及，肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，脾脏：未触及，胆囊：未触及，Mruphy’s征（-），双肾：未触及，双肾区无叩击痛。 2018年3月11日DR片(影像号：00562271)见：双侧耻骨上下支骨折。 2018年3月11日CT片(影像号：00562271)见：双侧创伤性湿肺；肝Ⅵ段及脾脏挫伤待除外，建议行增强扫描；腰5左侧横突、双侧耻骨上下支骨折；腹腔及盆腔积液（积血）。 最后诊断：腹壁闭合性损伤、腹部挤压伤：腹腔间隔综合征；肝挫裂伤、肝包膜下血肿；创伤性脾脏破裂？肠系膜挫伤；创伤性湿肺；呼吸衰竭；腰5左侧横突骨折；骨盆骨折；皮肤软组织挫裂伤。
【鉴定过程】
(一)尸表检查 男性尸体，尸长170cm，营养良好，发育正常。尸斑浅淡，位于颈项、腰背及四肢背侧未受压部位，指压不褪色，尸僵存在，位于四肢大关节。 头顶发长2.5cm，黑色夹杂许多花白。面部五官正常，双眼球睑结膜苍白未见出血点，角膜重度混浊，双侧瞳孔不能窥视。双侧外耳道、鼻腔、口腔未见异常分泌物及出血。口唇苍白，牙齿及口腔黏膜未见损伤。 颈部皮肤完整，未见损伤，颈静脉无怒张，颈椎活动度无增大，气管居中。 胸廓对称无畸形，左腋下13cm处见一长为4cm的两针缝线手术缝合口，左胸部外侧到后背部见一大小为30cm×30cm的擦挫伤，左腹部见-大小为12cm×10cm的擦挫伤，左肘关节后侧及左前臂后侧见大小分别为4.5cm×1.5cm、1.5cm×4cm的擦挫伤，左上臂后侧见一大小为31cm×11cm的擦挫伤，左大腿前内侧见一斜行大小为22.5cm×2cm的擦挫伤，右膝关节内侧见一大小为7.5cm×11cm的擦挫伤，右大腿后侧见长分别为27cm、7cm的陈旧性瘢痕，右小腿上段外侧至膝关节处见大小分别为3.5cm×0.5cm、2.5cm×0.5cm的点状表皮剥脱。四肢指趾甲床苍白，胸壁肋骨及四肢未触及骨折，左腰背部切开见5cm×8cm×1cm脂肪及肌肉损伤出血，未扪及骨折，腰4椎体横突骨折，骨盆多处骨折，外生殖器、肛门未见异常。余尸表（-）。 (二)解剖检验 头部：头皮及帽状腱膜下无出血，颅骨无骨折，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血，小脑、脑干区域蛛网膜下腔未见出血，颅内各腔隙未见出血。 颈胸部：颈部皮下及肌肉未见出血；舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折；咽部扁桃体无明显异常，喉头未见明显水肿，喉头及气管内未见异物；胸壁皮下及肌肉未见出血，双侧胸腔内见大量淡红褐色积液，双肺饱满无塌陷，未见被膜下出血，无粘连，心包腔见少量积液。 腹部：左腹部脂肪及肌肉出血，大小为12cm×13cm×1.5cm，下腹正中部脂肪及肌肉出血，大小为13cm×13cm×1.5cm，腹壁脂肪厚3.5cm；肝脏下缘位置：肝下缘位于右锁骨中线肋缘下-1.5cm,平于剑突；大网膜及腹腔各脏器位置正常，小肠肠系膜见两处大小分别为10cm×7cm×0.6cm、7cm×5cm×0.6cm血肿，其中一处见长10cm的小肠肠系膜贯穿性裂伤及出血；乙状结肠处见一大小为6cm×4cm×0.6cm的片状出血，其内见一长为2cm非贯穿裂伤及出血，深度为0.5cm（图1）；回盲部至升结肠部见大小分别为7cm×2cm、2cm×1cm、2.5cm×2.5cm的被膜下出血；网膜脂肪厚度正常，未见破裂及出血，腹腔内见大量积血及凝血块量约2300ml（图2）。胃、肠中度胀气，未见肠道梗阻、扭转，肠系膜淋巴结未见肿大；胰腺及周围组织未见粘连、出血。双侧睾丸位于阴囊内，未见异常。 各器官检查如下： 脑：重1400g，脑膜表面血管稍充血，表面及切面未见出血，未见软化灶形成，各脑室未见明显异常，脑沟稍浅，脑回稍宽；脑底动脉环血管壁未见粥样硬化，管腔未见狭窄；脑干未见明显出血、坏死。 心：重580g，左心室壁厚度1.6cm，右心室壁厚度0.4cm，心内膜光滑。各瓣膜周径分别为：三尖瓣13cm，二尖瓣10cm，主动脉瓣8cm，肺动脉瓣9cm，各瓣膜未见异常。主动脉根部内膜光滑，未见粥样硬化。左、右冠状动脉开口正常，左冠状动脉前下行支管壁轻度粥样硬化，管腔轻度狭窄，其余冠状动脉管腔未见明显异常及狭窄，卵圆孔已闭，室间隔无缺损。 肺：左肺重680g，右肺重940g。双肺表面光滑，无粘连，未见破裂，表切面未见出血、水肿；喉头无明显水肿，声门无狭窄，气管黏膜充血。 肝：重2080g，大小29cm×17cm×8cm，表面光滑完整，边缘顿，未见破裂出血，表切面呈乏血状。 脾：重160g，表面皱缩，大小15.5cm×10cm×2cm，包膜完整，未见破裂出血，切面呈乏血状。 胰：重170g，大小25cm×6cm×1.5cm，表面未见异常、切面呈乏血状，未见被膜下出血及与周围组织粘连。 肾：左肾重165g，大小11cm×7cm×3.5cm；右肾重170g，大小11.5m×7.5cm×3cm；肾包膜光滑易分离，切面呈乏血状，双侧肾皮髓质界限清楚，双肾皮质厚均为0.6cm，各管腔未见异常。双肾肾盂、肾盏未见异常扩张，肾盂粘膜未见异常分泌物，左肾见一囊肿大小为2cm×1.5cm。 肾上腺：双侧肾上腺共重15g，未见出血。 胃：胃内容物为食糜和菜叶量约500mL，胃粘膜未见溃疡、出血及穿孔。 (三)组织病理学检验 脑：大脑神经细胞水肿，嗜酸性增强，间质淤血水肿，未见炎性细胞浸润，未检见血管畸形及血管瘤等改变。心：心外膜未见明显异常，心肌纤维排列正常，心肌间质血管淤血，未见出血及炎性细胞浸润；心传动系统未见异常；冠状动脉内膜增厚，见少量胆固醇结晶。肺：双肺间质淤血、水肿明显，大部分肺泡腔见水肿液，部分肺泡腔见红细胞，散在细小支气管壁见较多单核、淋巴细胞浸润，肺泡间隔未见增厚，间质未见嗜酸性粒细胞浸润。喉头、气管：黏膜轻度水肿，黏膜下较多单核、淋巴细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润。胃肠：黏膜轻度自溶，散在炎细胞浸润，肠系膜组织内见大量红细胞，未见嗜酸性粒细胞浸润。 (四)法医病理学诊断 1.腰腹部挤压伤继发失血性休克： 1)胸腹部及腰背部多发性擦挫伤、肌肉出血； 2)腹部器官损伤伴出血：小肠肠系膜、乙状结肠的挫裂伤及出血，腹腔积血及凝血块2300ml； 3）多发性骨折：骨盆多发骨折，腰4椎体横突骨折等； 4）失血性贫血貌：尸斑浅淡；双眼球睑结膜、口唇、四肢指趾甲床苍白；多器官（肝、脾、胰、肾等）呈乏血状。 2.未检见其它确切严重疾病病理改变。
【分析说明】
经对死者田某某进行系统尸体解剖、法医病理学检验，并结合病历资料分析如下： 1.尸检死者喉头未见水肿，各器官组织未见嗜酸性粒细胞浸润等过敏所致病理学改变，故不支持其因药物致过敏性休克而死亡。 2.尸检见死者胸腹部及腰背部等多发性擦挫伤、肌肉出血；小肠肠系膜、乙状结肠的挫裂伤及出血，腹腔积血及凝血块2300ml；骨盆多发骨折，腰4椎体横突骨折等；尸斑浅淡； 双眼球睑结膜、口唇、四肢指趾甲床苍白；多器官（肝、脾、胰、肾等）呈乏血状。以上符合腰腹部挤压伤继发失血性休克的法医病理学改变，为强大钝性机械性外力作用所致，结合病历资料及案情经过，墙体倒塌等挤压腰腹部可以形成，且其程度严重，可以引起死亡。 3.其它器官组织未检见确切严重疾病病理改变。 综上所述，经系统尸体解剖、法医病理学检验，并结合病历资料及案情经过等综合分析，田某某符合腰腹部挤压伤导致腹部器官组织等损伤出血继发失血性休克死亡。
【鉴定意见】
田某某符合腰腹部挤压伤导致腹部器官组织等损伤出血继发失血性休克死亡。
