案例内容
【案例背景】
难愈性创面专业称为慢性创面，是指经过正规治疗超过一个月或两个月无法愈合的创面。一般从医学角度认为，超过两个月无法愈合的创面，称为慢性创面或难愈性创面。造成难愈性创面的原因较多，包括创面感染，创面周围循环、营养障碍，创面残留异物或坏死组织，不恰当的医源性创面处理，患者全身情况如肿瘤、糖尿病、营养状况较差、部分基础疾病等。难愈性创面虽然不会立即威胁生命，但因长期经久不愈的创面，严重影响患者的生活质量，给家人带来沉重的护理与经济负担。
【案例基本情况】
戒毒人员俞某，男，54岁，离异，初中文化。吸食注射海洛因近二十年，吸食冰毒四年。2018年7月21日晚，俞某因涉嫌吸毒在无锡市南长区被抓获。经脱毒治疗半个月后被当地公安机关投送至江苏省句东强制隔离戒毒所。俞某在吸毒被抓前因车祸致右股骨颈处粉碎性骨折行内固定术，于2012年10月在原手术医院取出内固定后，因伤口处张力过大，加之感染，迟迟未能愈合。至2019年4月接受刺血疗法，已过去六年半时间，期间多次行清创，皮瓣转移术，均未能愈合创面，严重影响了患者的生活。 （一）外科诊治经过 患者俞某于2010年08月因车祸致右股骨颈处粉碎性骨折行内固定手术，在家休息两年后，于2012年10月在原手术医院行内固定取出术，术后因伤口处感染，迟迟未能愈合，无奈之下复入医院外科，予清创缝合处理，仍以失败告终。患者见反复医治仍不见效，加之长年吸食毒品，最后放弃治疗，每日换药处理。 2018年08月患者因吸食毒品被当地公安机关抓获后投送江苏省句东强制隔离戒毒所，入所后，因创口感染，活动时疼痛，出现功能障碍，行动不便，被送去镇江江滨医院外科就诊，诊断为：1、右髋陈旧性损伤，2、切口感染。于2019年03月27日在连硬麻醉下行右股骨转子区扩创+皮瓣转移术。术后回所进行抗感染，换药等治疗。一月后创面继发感染，渗出不断，复来门诊求治。 （二）病史及体格检查 患者于2019年04月29日因“右髋外侧难愈性创面”收治入院。自觉伤口处疼痛，行动不便，整日卧床。饮食，夜眠欠佳。多年便秘，小便可。体格检查：体温36.5℃，血压120/78mmhg，心率76次/分，呼吸节律14次/分，神志清楚，慢性痛苦病容，发育正常，营养一般，应答切题，检查合作。皮肤暗淡无光泽，右侧腹股沟触及两枚蚕豆大淋巴结，有触痛。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，伸舌居中无震颤。颈软，无抵抗。两肺呼吸音清，心脏未闻及病理性杂音；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。右髋部外侧见一约6cm×5cm大小溃疡创面，表面有散在脓性分泌物，右髋关节活动障碍。丙肝、结核性胸膜炎病史多年，否认糖尿病、哮喘史，否认家族遗传及精神异常病史。胸腹X光片未见明显异常；心电图示窦性心律；腹部彩超提示未见异常；血常规示血红蛋白131g/L；血生化检查：ALT：54.8U/L、AST：44U/L均正常，HIV、梅毒检查阴性。诊断：右髋部外侧难愈性创面。 （三）实施步骤 1.做好解释和安慰疏导工作 患者创面久治不愈，难免会产生焦虑、不信任的情绪。此时要根据患者的心理特征，耐心做好治疗方法的解释和安慰疏导工作，消除其不良情绪，使病人身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。 2.刺血疗法 邻近取穴：距离创面边缘二毫米阿是穴。 刺血操作：1、常规消毒：用碘伏棉球以创面中心为起始点进行局部消毒，清除创面脓性分泌物，消毒范围扩大至距离创面边缘5cm处。2、用5ml注射器针头距离创面边缘二毫米阿是穴处一路点刺，围绕创面一圈，深度2mm-3mm,以少许出血为佳，操作结束后用消毒纱布擦拭干净，局部覆盖消毒纱布，以保护创面。间隔两日一次。 3.辅助治疗 治疗期间停用抗生素，嘱患者加强营养，尽量减少活动，防止伤口张力过大，影响愈合。 （四）治疗效果 患者采用刺血疗法三次后未见明显效果，但考虑到患者体质的特殊性，在征得患者同意后，守方不变，继续治疗。五次治疗后，创面开始明显缩小，患者和笔者信心大增。十次治疗后，创面缩小至长1.5cm、宽1cm,为加强效果，边缘点刺结合创面散刺，前后共计治疗十三次，历时一月余，伤口完全愈合。
【案例思考】
娄绍昆《中医人生》一书中第一章第三节文中记载了这样一个病案（P21）：一个中年男教师，现年前骑自行车时不慎跌倒，右脚的脚后跟擦破了皮。后来周围皮肤感染了，久治不愈。两年来，不能穿袜子，不能穿鞋子，只能穿着拖鞋。后来求诊于何黄淼老师，何老师在常规消毒后，用一寸的小毫针在患者的右脚跟溃破处的外面，离开溃破处二、三毫米处的边缘一路点刺，稍有一点点出血。隔天一次，点刺三次以后，脚跟溃破处渐渐地愈合了。 此案例给了我很大的启发，何老师治疗的病人与戒毒人员俞某右大腿外侧创面颇有相似之处：伤口继发感染、久治不愈。不同之处在于：引起创面的原因不同、创面部位不同、病人体质不同。经综合考虑，俞某多年吸食毒品导致免疫力低下，伤口创面较大，且位于右大腿外侧，局部张力较大，不利于伤口恢复，于是决定采用何黄淼老师的刺血疗法。为了达到预期的治疗效果，刺血用毫针改用5ml注射器针头，同时根据伤口大小及疗效适当增加治疗次数。 邻近取穴是针灸取穴的方法之一，就是在发病部位的体表取穴或者发病部位的邻近取穴。也就是说，哪里不舒服就在哪里治疗。这种取穴的方法是最原始的方法，也可能是先人最早发现的一种取穴的方法。刺血疗法是指用三棱针、梅花针、毫针或其它工具刺破人体某些腧穴、病灶处、病理反应点或浅表小静脉，放出少量血液而治疗疾病的一种方法。刺血疗法具有悠久的历史，在现代刺血方法被广泛应用于内、外、妇儿、五官等临床各科，适应于急病、热证、实证及某些虚证。 人体的任何器官、任何部位都必须有正常的微循环，就好比一部机器，血液就好像机油，机油里的杂质如果太多了，这部机器还能正常运转吗？血液也是同样的道理，否则就会出现相应的症状。本案例中俞某右大腿股骨骨折因手术创伤引起局部微循环不足，加之多年吸食、注射毒品，全身机能明显下降，从而导致创面多年不愈。经采用邻近取穴刺血疗法后，相当于重建局部微循环，祛陈引新，充分利用机体的自愈功能，最终得以愈合。此种疗法，方法简单，易于操作，成本低廉，疗效确切，适合于各种难愈性疮面。
