案例内容
【案例背景】
戒毒人员华某，男，41岁，湖北武汉人，初中文化程度。因吸食海洛因被公安机关决定强制隔离戒毒2年，于2018年8月被送到柏泉强制隔离戒毒所戒毒。入所体检时自述双手食指中、近端指关节及中指中、近端指关节和双腿踝关节肿胀疼痛2月余，以左手为重，右手稍好，晨起时症状较重，甚至指关节弯曲困难，一直到下午或晚上才缓解，关节局部发红、发热，关节局部可以摸到发硬的皮下结节，患者行走呈跛行状态，曾在外院行口服去痛片、双氯酚酸钠，但疗效不佳，且有加重的趋势，局部关节肿胀疼痛由双手食、中指发展到双腿踝关节。未见发热、咳嗽等不适。
【案例基本情况】
（一）病情甄别 根据患者的上述表现可以初步诊断为类风湿性关节炎（英文简称：RA），类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。 （二）治疗方案 类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或降低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。 1. 患者教育 使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。 2. 一般治疗 关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼僵直。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。 3. 药物治疗 方案应个体化，药物治疗主要包括非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。 （1）非甾体类抗炎药，有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。 （2）抗风湿药（DMARDs），又被称为二线药物或慢作用抗风湿药物。常用的有甲氨蝶呤，口服或静注；柳氮磺吡啶，从小剂量开始，逐渐递增，以及羟氯喹、来氟米特、环孢素、金诺芬、白芍总苷等。 （3）云克，即锝亚甲基二磷酸盐注射液，是一种非激发状态的同位素，治疗类风湿关节炎缓解症状的起效快，不良反应较小。静脉用药，10天为一疗程。 （4）免疫抑制剂-糖皮质激素，激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随类风湿血管炎包括多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部应用如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用。 （5）生物制剂，目前在类风湿关节炎的治疗上，已经有几种生物制剂被批准上市，并且取得了一定的疗效，尤其在难治性类风湿关节炎的治疗中发挥了重要作用。 （6）植物药，目前已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效，但作用机制需进一步研究。 4. 免疫净化 类风湿关节炎患者血中常有高滴度自身抗体、大量循环免疫复合物，高免疫球蛋白等，因此，除药物治疗外，可选用免疫净化疗法，可快速去除血浆中的免疫复合物和过高的免疫球蛋白、自身抗体等。如免疫活性淋巴细胞过多，还可采用单个核细胞清除疗法，从而改善T，B细胞及巨噬细胞和自然杀伤细胞功能，降低血液黏滞度，以达到改善症状的目的，同时提高药物治疗的疗效。目前常用的免疫净化疗法包括血浆置换、免疫吸附和淋巴细胞/单核细胞去除术。被置换的病理性成分可以是淋巴细胞、粒细胞、免疫球蛋白或血浆等。应用此方法时需配合药物治疗。 5. 功能锻炼 必须强调，功能锻炼是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要方法。一般说来，在关节肿痛明显的急性期，应适当限制关节活动。但是，一旦肿痛改善，应在不增加患者痛苦的前提下进行功能活动。对无明显关节肿痛，但伴有可逆性关节活动受限者，应鼓励其进行正规的功能锻炼。在有条件的单位，应在风湿病专科及康复专科医师的指导下进行。 6. 外科治疗 经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除及关节置换术。 经了解患者以前的用药方案为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药联合应用，疗效不佳。我们果断使用糖皮质激素强的松加非甾体类抗炎药联合应用，经一周的强化治疗及两个月的缓慢减量、少剂量的维持治疗，患者的症状完全消失。 （三）实施情况 开始使用强的松，10mg/次，3次/天，共7天，前3天同时使用双氯酚酸钠，50mg/次，2次/天，连用3天，同时采用奥美拉唑，20mg/次，每天早晨一次，早餐前口服护胃。3天后患者关节疼痛明显减轻，7天后患者关节疼痛消失。7天后强的松的剂量减为：10mg/次，2次/天，共7天，同时继续服用奥美拉唑口服护胃，剂量不变。14天后强的松的剂量减为：10mg/次，1次/天，共7天，同时继服奥美拉唑护胃。21天后强的松的剂量减为：5mg/次，1次/天，共30天，同时继前口服奥美拉唑。51天后停药。同时给其开具特殊饮食通知单，嘱食堂为其做菜用的食盐改为按照10克氯化钠加10克氯化钾混合而成的特制“食盐”，同时要求用特制食盐做的菜必须清淡，另外每天补充2个鸡蛋。 在整个2个月的服药过程中，患者不时出现抵抗服药，由于病人文化水平不高，对有些专业术语理解困难，在“是药三分毒”的习惯思维影响下，总觉得所服药物太久，担心会对内脏有损害，在服药第三周时，患者症状基本消失，觉得没必要服药，所以患者故意藏药不吃，导致其前胸后背及下肢出现密布的斑丘疹，伴骚痒难耐再次就诊，经仔细询问病史，华某才承认私自停服了强的松及奥美拉唑，遂耐心给其讲解这两种药物的重要性及必要性，以及突然停药的危害，使其对使用多种药物的恐惧心理减轻、猜疑解除了，患者服药的依从性明显提高，其间出现一些药物的副作用也能极积配合治疗。于是再次采用强的松，10mg/次，2次/天，共7天，同时继续服用奥美拉唑口服护胃，剂量不变，同时加服西替利嗪，10mg/次，1次/天，连用3天即停用西替利嗪，此时患者全身皮肤骚痒的症状消失。再按前述强的松的减量方案继续减量，直到停药，停药后患者未诉不适。
【案例思考】
（一）多方面配伍用药减少药物的不良反应，提高患者的依从性。 类风湿关节炎（RA）是世界五大顽症之一（其余四大顽症分别为癌症、艾滋病、白血病、渐冻症），被称为“不死的癌症”。它是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。其病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。轻者影响关节功能，重者造成残疾，极少数严重者可因颈椎破坏而致高位截瘫或因重要脏器血管受累而危及生命。RA目前无法根治，但可以通过治疗缓解患者的疼痛，扭转关节畸形的进展，甚至不会出现关节畸形。具体就这几类抗类风湿药来说，都有一定的副作用，非甾体类抗炎药主要有下面几个方面的副作用，一是胃肠道方面的，恶心呕吐，厌食，腹泻等，严重的还会出现应激性胃炎、胃溃疡、胃出血、胃穿孔。二是肾毒性，高浓度的非甾体类抗炎药会在肾小管、肾间质析出形成结晶，从而使尿液形成受阻，导致少尿，同时抑制前列腺素的合成，使肾血管收缩影响肾功能，长期使用可能导致肾功能不全。三是肝毒性，长期使用会导致肝功能不全。四是血液系统的影响，长期使用会导致血小板减少，引起出血倾向。所以非甾体类抗炎药不能长期使用，只能短期用，故我们只在RA急性发作期用3天，待症状控制下来立即停用，同时服用护胃药奥美拉唑，防止出现胃肠道的副作用，尤其是胃出血的副作用，极易引起患者的恐惧，从而导致患者服药的依从性大大降低。如果单用糖皮质激素又担心患者的症状不能迅速控制下来，同样不能获得患者对医生的认同感，更有甚者会偷偷减药，从而影响疗效。作为医者，我及时发现患者情绪问题，与之沟通后，其负面情绪得到了宣泄，失落得到理解。患者情绪稳定后，服药的依从性明显提高，药物的疗效得以正常发挥，病情明显好转。因此，调节情绪是治疗中常常应用的一种方法。 （二）适当的人文关怀有利于患者的康复 糖皮质激素会引起下列副反应：特质代谢、水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如浮肿、低血钾、高血压、糖尿、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力、肌萎缩等症状，一般不需要特殊治疗，停药后会自行消退。低盐、低糖、高蛋白质饮食及加用氯化钾等措施可以减轻这些症状，故我们采取了针对患者的特殊饮食，体现了对患者的人文关怀，从而使我们的医疗行为更能得到患者的配合与理解，提升了患者服药的依从性。虽然糖皮质激素的副作用很多，但只要我们严格按照早期用量充足，中期逐渐梯次减量，后期小剂量维持一个月的用药原则再停药，就能较好的缓解病情，又能避免出现较严重的副反应，取得了较好的疗效。从戒毒医疗的特性来看：吸毒人员由于长期吸食毒品对大脑造成损伤，认知功能障碍，人格存在缺陷，与常人有很大不同，情绪更容易出问题。因而治疗过程中，适当的人文关怀很重要。 （三）本疗法的注意事项 1. 本疗法采用的是常规药物的治疗方案，还有更先进的治疗方案，诸如云克、生物制剂、免疫净化疗法，这些由于费用高昂，同时还需要一些医疗技术及设备的支持，在戒毒所内无法实施，这些新型疗法的技术路线也不太成熟，还需进一步观察其远期疗效及其副作用。 2. 本疗法的的禁忌症。本疗法对于合并有糖尿病的患者，以及同时患有急、慢性肾炎患者不建议使用，还有心衰患者也不能用，因为糖皮质激素会引起水盐代谢及电解质紊乱，可能会加重心衰、肾衰、高血糖反应。 3. 本疗法需配合进行功能锻炼。在患者关节疼痛缓解时，尽早尽可能的多做一些功能锻炼，对于已经出现关节畸形的患者，恢复关节功能非常重要。
