案例内容
【案例背景】
HAART（高效抗逆转录病毒治疗）作为目前国际上公认对HIV (人类免疫缺陷病毒)感染及HIV患者最有效的治疗方法，可有效抑制病毒复制、重建免疫系统、延长生存时间、显著改善病人预后。但HAART疗程长、服药数量多、服药时间要求严格，且存在不同程度的不良反应，患者往往难以长久坚持。我所作为全市集中收容HIV病毒感染戒毒人员的唯一场所，自2008年开展艾滋病免费抗病毒治疗至今，累计600余人次接受HAART，其中6例因无法耐受的不良反应于所内治疗期间终止抗病毒治疗。本文就此6例病案进行回顾与总结，对HAART过程中出现的不良反应、依从性降低等问题产生的原因以及解决方案略做探讨，以期提高HIV抗病毒治疗之工作效能。
【案例基本情况】
2008年以来，我所累计进入免费抗病毒治疗人数645例,其中400余例于强戒期满后转介异地治疗，目前所内在治病人209例，症状均得到不同程度改善，CD4细胞数较治疗前有不同程度的上升。 因副作用而退出治疗的6例患者,年龄26-53岁,男性5例,女性1例,表现为消化道反应的4例,表现为肝损的2例。 以消化道反应为主要表现的1例典型病例，女性，52岁，静脉注射海洛因20余年，有性乱及共用针具史。2013年HIV检测阳性，2014年7月14日启动治疗。治疗前体重55kg，一般情况良好，未合并其它基础疾病，肝肾各项指标正常，CD4细胞计数384个/ul，治疗方案TDF+3TC+EFV（替诺福韦300mg、拉米夫定300mg、依非韦伦600mg，睡前服）。治疗28天后出现恶心、呕吐胃内容物，并腹泻水样便,查大便常规、血常规及肝肾未见异常，考虑副作用，予以高纤维素饮食，行抑酸、止泻等对症治疗。坚持2月余，症状无缓解，呕吐腹泻10+次/天，精神状况益差。嘱暂停药观察，2天后症状缓解。停药1周后鼓励继续治疗，尝试予以替诺福韦300mg/日，服用2日后再次出现上述症状，患者表示难以忍受，要求终止治疗，多次劝说无效，于10月8日停止HAART。该患者接受抗病毒治疗近4月，随访血常规、肝肾功及胸片皆正常，治疗过程中CD4逐渐增高，停药前最后一次随访CD4细胞计数589个/ul，病毒载量为0。 肝损典型病例1例，男性，35岁，静脉注射吸毒史10年，否认性乱史，2012年9月HIV检测阳性，2018年5月15日开始治疗。治疗前体重56kg，一般情况尚可，胆囊结石无症状，无其他基础疾病史，肝肾功及血常规指标正常，CD4细胞计数179个/ul，治疗方案AZT/3TC+NVP（齐多拉米双夫定450mg、奈韦拉平200mg，早晚服）。2018年7月10日随访肝功，血清转氨酶异常，ALT119U/L AST90u/L TB17.9U/L，给予复方甘草酸苷胶囊及联苯双脂保肝治疗1月，再次复查ALT131 U/L AST155U/L TB48.1U/L。考虑肝损与NVP相关，调整治疗方案，将NVP改为肝毒性相对较小的EFV（依非韦伦600mg，睡前服），一月后复查肝功，ALT135U/L AST154u/l TB38.4U/L。患者焦虑、烦躁，不愿坚持，于2018年9月2日退出治疗。该患者HAART三月余，全程随访血常规、胸片正常，CD4逐渐增高，停药前最后一次随访252个/ul。 其余退出治疗的患者，症状分别与上述2例相似，反应多出现在治疗4周左右，表现为较重程度的恶心、呕吐、腹泻、肝损害，且症状日渐加重。反复进行依从性教育，告知抗病毒治疗的有效性、安全性及副作用的可控性，并积极对症治疗、监测随访以及住院观察，部分患者调整抗病毒方案，最后终因不能耐受副反应，不得不退出治疗。
【案例思考】
HAART俗称“鸡尾酒疗法”，是目前国际医疗界公认对艾滋病最有效的治疗方式。欧美发达国家广泛应用HAART ,艾滋病的发病率和病死率得到明显控制。HAART不能清除HIV，故需终身服药以长期抑制病毒。一般选取不同作用机制的三药联用。可供选择的药有若干，但所有药物均存在不良反应，常见的如胃肠道损害、皮疹、肝毒性肾毒性，相对少见却严重的如乳酸性酸中毒、胰腺炎、骨髓抑制等。这些不良反应成为治疗终止的主要原因，统计数据显示，25%的患者因不良反应在第一年内结束治疗。因此，减轻不良反应、增加患者的依从性、保证足够的疗程是HAART成功的关键。 一.治疗前准备 1.适宜性综合评估 进行HAART的适宜性评价，严格把握HAART的时机。对适宜HAART的患者，对是否合并基础疾病及基础疾病治疗情况、重要脏器功能、既往HAART等情况进行综合评估并作为选择HAART方案的重要参考依据。HAART方案应避免加重基础疾病靶器官功能的损害， 如合并肝炎的患者更容易出现肝毒性，应避免选用肝损较大的PIS（蛋白酶抑制剂）类药物；肾脏疾病的患者避免选用TDF（替诺福韦）；抑郁或精神障碍的患者慎用EFV（依非韦伦）。另一方面，注意基础疾病与HAART间药物的相互作用，避免加重毒副作用或减低疗效，尤其对需要长期治疗基础疾病的患者，如两类治疗的药物发生冲突，应充分权衡其治疗利益，合理调整用药。 2.加强依从性教育 向患者阐释HAART疗效，树立治疗信心 ，增强治疗动力。同时，更要强调依从性之重要，帮助患者树立良好的依从性与良好的病毒学结果、良好的临床疗效密切相关的意识，使患者充分认识到依从性差会导致耐药几率的增加，而目前可供选择的药物种类有限，一旦出现耐药，治疗失败的几率大增，甚至造成无药可治的局面，促使患者严格遵照医嘱进行治疗。 3.进行不良反应的心理预设 治疗前应就不良反应问题对患者进行心理铺垫。一方面告知患者所有的药物都存在不良反应，但多数不良反应都有自限性，绝大多数患者可以很好地耐受。另一方面，就所用方案可预计的不良反应的症状表现、发生时间、处理手段及发展转归做必要说明，让患者对可能出现的情况有所准备，从而保证治疗的长期性。 二.积极处理不良反应，增强依从性 HAART治疗中不良反应普遍存在，以消化道反应最为常见，多发生在治疗的早期阶段，多数患者可耐受，常在4-6周后缓缓解。治疗过程中要加强监测及观察，及时发现部分自觉症状不明显的毒副反应，尤其在开始阶段需每月复查相关指标。稳定后也应保证每3个月复查一次。轻微的不良反应做好教育疏导，积极予以对症治疗；严重致残的副作用，应立即停用引起此类反应的药物，必要时调整方案或转诊上级医院。 三.加强心理干预及情绪疏导 我所参与HAART的人员，或多或少都出现过胃肠道、皮疹等不同类型的不良反应，经对症、支持治疗后绝大多数逐渐好转，能坚持治疗。退出治疗的患者，自觉症状非常明显，情绪比较激越，在处理不良反应的过程中呈现出较高的焦虑状态，对不良反应的预后持悲观态度。不良的心理状态与药物副反应相互促进形成恶性循环，最终不得不停止治疗。前述肝损的男性患者，停药时转氨酶仅150左右，离停药标准400尚有足够的空间，且换方案前后两次肝功对比并无明显加重，完全可坚持治疗以观后效，但患者执意退出，不得不说其心理状态起了决定性作用。故，加强对HAART治疗过程尤其是出现不良反应的患者的心理辅导，教授患者必要的减压方法，帮助解决患者因不适症状导致的怀疑、焦虑、抑郁等情绪问题,提高其心理承受能力，支持度过不良反应时期，是保证HAART长期治疗的重要措施之一。
