案例内容
【案情简介】
被鉴定人刘某某，男，57岁，于2019年10月28日因交通事故受伤，即送医院检查治疗，现伤情稳定，委托本所进行委托事项的法医学鉴定。
【鉴定过程】
（一）病史摘要： 某某市立医院出院记录（住院号：XXXXXXXXXX）,入、出院时间：2019年10月28日—2019年12月12日 出院诊断：1.车祸多发伤2.十二指肠损伤3.腹腔内出血：创伤性脾破裂4.横结肠挫伤5.肺挫伤伴血气胸6.肋骨骨折7.腰椎骨折8.隔肌破裂伴膈疝形成9.创伤性休克10.多发软组织挫伤 检查、会诊、治疗经过：患者因“车祸伤4小时”入院。检查：神志清楚，精神差，心率84次/分，腹平，右腹部淤青，腹式呼吸存在，上腹部压痛（+），左侧明显，无反跳痛，肝浊音界正常，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，全身多处软组织挫伤。摄胸腹部CT片示：肋骨骨折、肺挫伤、左侧膈疝可能、腹腔内出血；急诊行“膈疝修补+脾切除+十二指肠破裂修补+幽门封闭+十二指肠、空肠造瘘+胆囊切除+T管引流+横结肠造瘘术”，术后转入重症监护室予以呼吸循环等对症处理，后转入普外科予以加强抗感染、肠内外营养支持等对症处理，2019年11月1日摄CT片示：左侧气胸并见引流管影，两肺下叶挫伤/炎症？右肺中叶纤维索条灶，两侧胸腔积液并两肺下叶部分膨胀不全，双侧胸膜增厚，左侧胸壁皮下气肿，左侧第1-10肋、右侧第6-11肋骨骨折，左侧胸壁下气肿，L2-3左侧横突、L4-5两侧横突骨折；结合超声检查附见：胃窦、十二指肠及胰头部肿胀并周围渗出影，腹腔内置管影，右上腹壁造瘘口影；右肾密度欠均，挫伤可能。2019年11月12日出现胃管及造瘘口肠管出血，予以输血等对症处理，2019年11月20日再次出现黑便，予以止血、输血等对症处理，后出血停止，予以对症处理，病情逐渐平稳，于2019年12月12日出院。 出院医嘱：择期行造口回纳术。 （二）法医学检验： 1.按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、(两院、三部)《人体损伤致残程度分级》、《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）、《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/Z JD0103008-2015）对被鉴定人进行检验。 2.检查所见：腹部正面见手术切口疤痕长20cm，上腹部见引流管、肠造瘘在位，双侧胸壁压痛（+），脊柱下段双侧压痛（+） （三）阅片： 1.某某县中医院 2019年10月28日CT片（片号：2019102800196）示：双侧多发肋骨骨折，肺挫伤，左侧膈疝可能，腹腔内出血。 2.某某市立医院 2019年11月1日CT片报告单（片号：XY61758）示：左侧气胸并见引流管影，两肺下叶挫伤；左侧第1-10肋、右侧第6-11肋骨骨折，左侧胸壁下气肿；L2-3左侧横突、L4-5两侧横突骨折。结合超声检查附见：胃窦、十二指肠及胰头部肿胀并周围渗出影，腹腔内置管影，右上腹壁造瘘口影；右肾密度欠均，挫伤可能。 3.某某市立医院 2019年11月5日CT片（片号：XY61758）示：左侧气胸并见引流管影，两肺下叶挫伤；双侧多发肋骨骨折。 4.某某市立医院 2019年11月11日CT片（片号：XY61758）示：双侧多发肋骨骨折伴两肺挫伤治疗后改变，左侧少量气胸，左侧胸腔积液；腹部外伤术后改变，双侧多发腰椎横突骨折治疗后改变。 5.某某市立医院 2019年11月28日CT片（片号：XY61758）示：双侧多发肋骨骨折、多发腰椎横突骨折，左肺挫伤治疗后改变，左侧胸腔积液，脾脏术后改变。
【分析说明】
一、伤残等级： 经过对被鉴定人刘某某提供的病史资料和影像学资料的审查分析，其鉴定材料在形成时间上与本次委托鉴定事项具有关联性，内容客观，临床诊断明确，被鉴定人刘某某因车祸多发伤、十二指肠损伤、腹腔内出血：创伤性脾破裂、横结肠挫伤、肺挫伤伴血气胸、肋骨多发骨折、腰椎多发骨折、隔肌破裂伴膈疝形成、创伤性休克、多发软组织挫伤，均为原发性损伤，双侧胸壁压痛、脊柱下段压痛、腹部引流管和肠造瘘在位均属于上述原发性损伤的后遗症，其损伤、治疗、转归和愈合在时间上具有连续性，本次交通事故损伤与其伤残程度之间存在直接因果关系：患者伤后在某某县中医院摄CT片示：双侧多发肋骨骨折，肺挫伤，左侧膈疝可能，腹腔内出血；立即前往某某市立医院就诊，摄胸腹部CT片示：肋骨骨折、肺挫伤、左侧膈疝可能、腹腔内出血；急诊行“膈疝修补+脾切除+十二指肠破裂修补+幽门封闭+十二指肠、空肠造瘘+胆囊切除+T管引流+横结肠造瘘术”，术后转入重症监护室予以呼吸循环等对症处理，转入普外科予以加强抗感染、肠内外营养支持等对症处理，2019年11月1日摄CT片示：左侧气胸并见引流管影，两肺下叶挫伤，两侧胸腔积液并两肺下叶部分膨胀不全，双侧胸膜增厚，左侧胸壁皮下气肿，左侧第1-10肋、右侧第6-11肋骨骨折，左侧胸壁下气肿，L2-3左侧横突、L4-5两侧横突骨折；结合超声检查附见：胃窦、十二指肠及胰头部肿胀并周围渗出影，腹腔内置管影，右上腹壁造瘘口影，右肾挫伤。2019年11月12日出现胃管及造瘘口肠管出血，予以输血等对症处理，2019年11月20日再次出现黑便，予以止血、输血等对症处理，后出血停止，予以对症处理，病情逐渐平稳，于2019年12月12日出院。出院医嘱：择期行造口回纳术。 现阅：某某市立医院 2019年11月1日CT片报告单（片号：XY61758）示：左侧气胸并见引流管影，两肺下叶挫伤；左侧第1-10肋、右侧第6-11肋骨骨折，左侧胸壁下气肿；L2-3左侧横突、L4-5两侧横突骨折。依据（两院、三部）《人体损伤致残程度分级》第5.9.3.11)款“肋骨骨折12根以上，或者肋骨部分缺失4根以上；肋骨骨折8根以上并后遗4处畸形愈合”和第5.10.6.3)款“四处以上横突、棘突或者椎弓根骨折，影响功能”之规定，评定其双侧肋骨多发骨折、双侧横突多发骨折的伤残等级分别为九级、十级； 患者急诊行“膈疝修补+脾切除+十二指肠破裂修补+幽门封闭+十二指肠、空肠造瘘+胆囊切除+T管引流+横结肠造瘘术”，依据（两院、三部）《人体损伤致残程度分级》第5.9.4.10)款“膈肌修补术后遗留功能障碍（如膈肌麻痹或者膈疝）”、第5.8.4.2)款“成年人脾切除术后”、第5.9.4.6)款“肠部分切除术后”、第5.9.4.8)款“胆囊切除术后”之规定，评定其膈肌破裂伴膈疝形成术后、全脾切除、肠造瘘术后、胆囊切除术后的伤残等级分别为九级、八级、九级、九级。 二、误工期、护理期、营养期： 被鉴定人刘某某因交通事故致十二指肠损伤、腹腔内出血：创伤性脾破裂、横结肠挫伤、肺挫伤伴血气胸、肋骨多发骨折、腰椎横突多发骨折、隔肌破裂伴膈疝形成、创伤性休克、多发软组织挫伤，入院后给予“膈疝修补+脾切除+十二指肠破裂修补+幽门封闭+十二指肠、空肠造瘘+胆囊切除+T管引流+横结肠造瘘术”。根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）第7.2.2款、第7.4.2款、第7.6.1款、第7.13.2款、第8.3.2款、第8.5.1款、第8.6.1款、第8.6.2款、第9.1.1款之规定，综合评定其误工期为150日，护理期为120日，营养期为120日。 三、后期医疗费： 被鉴定人刘某某因交通事故致十二指肠损伤、腹腔内出血：创伤性脾破裂、横结肠挫伤、肺挫伤伴血气胸、肋骨多发骨折、腰椎横突多发骨折、隔肌破裂伴膈疝形成、创伤性休克、多发软组织挫伤，入院后给予“膈疝修补+脾切除+十二指肠破裂修补+幽门封闭+十二指肠、空肠造瘘+胆囊切除+T管引流+横结肠造瘘术”，依据《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/Z JD0103008-2015）第8条“胸部损伤”之相关规定，结合院方建议后期须行造口回纳术。其造口回纳术的费用目前尚无国家统一标准，安徽省也未见具体实施标准，本所参照三甲医院此类手术收费标准，评定其造口回纳术的后续医疗费约需人民币贰万元（￥20000.00），建议参考、采纳。
【鉴定意见】
1.被鉴定人刘某某因交通事故致多发伤，全脾切除术后、胆囊切除术后、膈肌破裂伴膈疝形成术后、肠造瘘术后、双侧多发肋骨骨折、双侧多发横突骨折的伤残等级分别评定为八级、九级、九级、九级、九级、十级； 2.评定被鉴定人刘某某伤后误工期为150日，护理期为120日，营养期为120日； 3.评定被鉴定人刘某某后期行造口回纳术的后续医疗费约需人民币贰万元（￥20000.00），建议参考。
