案例内容
【案例背景】
吸毒人群中容易出现表浅部组织的化脓性感染，原因是使用注射方式滥用药物易造成皮肤表面的破损，为细菌的侵入创造了条件，其中丹毒就是一种常见的皮肤软组织感染。 丹毒是皮肤淋巴毛细血管网遭受细菌感染所致的急性炎症，一般为乙型溶血性链球菌多见，好发部位为下肢和面颊。常见诱因为皮肤粘膜出现某些损伤或疾病后继发出现局部区域淋巴管的炎症，病变易蔓延至其临近部位，经药物治疗预后较好，但容易复发。本案是海南省琼山强制隔离戒毒所通过抗生素治愈丹毒戒毒人员陈某的案例。 戒毒人员陈某，男，47岁，小学文化，因吸食毒品被公安机关决定强制隔离戒毒。入所后询问吸毒史，其述长期在双下肢注射海洛因。体格检查发现四肢皮肤存在大小不一的表面皮损，部分新发，部分已结痂，追问病史陈某述自接触毒品以来常自觉四肢皮肤瘙痒难忍，除注射处常出现皮肤溃烂外，其余皮损系瘙痒时抠抓皮肤所致。
【案例基本情况】
2020年5月14日，陈某因“右下肢肿痛1天，加重伴高热半小时”被带来所部医院诊治。查体提示体温39.4°C，伴有寒战，口咽部、肺部、腹部查体无异常，右下肢可见距跟骨上缘2cm处类椭圆形片状皮肤红疹，长径约6cm，短径约4cm，患处为鲜红色，中心颜色淡，边界清楚，扪及有波动感，患处可见数个小皮损，皮温明显升高。血常规示WBC 17.1×10^9/L、NE% 84.2%，提示细菌感染。结合病史及体格检查，考虑浅部组织感染，行胸片等其他检查初步排除合并其他部位感染可能，立即予以退热、抬高患肢，处理创口，监测生命体征及意识。抗生素予以使用头孢类、氨基糖苷类。经对症处理后体温下降，寒战停止后回队观察。 5月15日巡诊，患者仍有反复高热，右下肢肢体肿胀较昨日明显，皮肤红疹范围扩大，无破溃及恶臭，复查血常规提示WBC 27.4×10^9/L、NE% 82.2%，考虑病情未得到控制。经讨论后强化抗感染治疗，停用氨基糖苷类抗生素，加用莫西沙星片0.4g口服每日1次，并予以50%硫酸镁外敷患处。经处理后1日，患者体温降至正常，腿肿明显消退，皮疹范围较前缩小，复查血常规示WBC 15.4×10^9/L、NE% 78.6%，提示病情好转，经上述治疗5天后，患者症状完全消失，血常规正常，符合临床治愈。
【案例思考】
该患者诊断浅部组织的化脓性感染证据充分，但具体到哪一种感染（皮下急性蜂窝织炎、疖、痈、丹毒、浅表急性淋巴管炎等）需要根据经验做进一步判断，以上各种类型感染的观察及治疗都有所区别：疖、痈强调切开排脓；皮下急性蜂窝织炎要观察患处附近有无破溃、臭味，患处在下颌还要考虑是否可影响呼吸通畅；浅表急性淋巴管炎多部位可发病，可转变为慢性炎症。 本案例根据发病症状、治疗过程及治疗效果，明确诊断为丹毒。虽然经用药后效果良好，但本案例中应汲取经验教训： 第一，对外敷药物的使用经验不足。50%硫酸镁可以起到改善组织间隙和细胞内渗透压，对局部组织渗出液可以起到吸收和消肿的作用，这有利于解除淋巴管堵塞、淋巴瘀滞，避免病情进一步加重。 第二，没有进行病原学检查。本案例中在初始方案抗生素抗感染效果不佳的情况下，最有效安全的办法就是根据病原学检查调整治疗药物，但我所内医疗条件有限无法进行相关这类检查，这就可能导致后续治疗中光凭经验造成下一步用药选择困难的被动局面。 第三，评估感染严重的指标比较单一。血常规是反映体内各类血细胞变化的检查，但有时并不能根据血常规报告来判断病情轻重程度，尤其是急性感染的发热，应该合并进行其他诸如超敏C反应蛋白、降钙素原等辅助检查来判断疾病严重程度较为妥当。 第四，药品储备的短缺。乙型溶血性链球菌导致的感染，青霉素是一种性价比很高的β-内酰胺类抗生素，但因其可被其他药物替代，所以忽略了对它的储备，作为一种基层医疗场所常用的好药，平时要做好储备工作。 根据对上述问题思考，首先我们要强调对医学知识的学习，尤其是戒毒人员常见病、多发病的持续性学习，要紧跟现代医学前进的步伐，更新和强化自身的知识和能力。其次，做好各种药品的储备，避免急用时出现“捉襟见肘”的窘况，既不利于对疾病的治疗，也不利于场所安全稳定。再次，作为监管场所医疗机构，要加强和社会医疗机构的合作，不仅能帮助诊治疾病，更能在各种辅助检查中提供支持帮助，是监管场所医疗服务社会化的一种体现。
