案例内容
【案情简介】
2020年某月某日田某某因交通事故受伤，后入院治疗。 资料摘要 某某中医医院XXX号住院病历摘要： 田某某，男，主诉外伤后头痛头晕，右肘部疼痛约3小时。 现病史：入院前约3小时，患者被机动车撞伤，伤及头部、右肘部，当即意识不清(具体时间不详)，醒后感头痛头晕，右肘部疼痛，恶心，呕吐两次(呕吐性质不详)，无二便失禁，无肢体抽搐，当时未予处理，急呼“120”而来我院，急诊查CT示：1、蛛网膜下腔出血2、右顶骨内板下梭形高密度影，考虑硬膜外血肿3、额骨右侧骨折4、右侧第三、四、五肋骨骨质紊乱，考虑运动伪影，右侧六、八肋骨内侧骨皮质欠规则，考虑骨折5、脂肪肝6、组成骨盆诸骨结构未见异常。为进一步诊治，遂以“蛛网膜下腔出血”收住我科。 专科情况：神清，言语清晰。头颅无畸形，右额部肿胀，触痛，未触及波动感。双侧眼球运动正常，双侧瞳孔直径左：右3mm：3mm，对光反射灵敏，耳鼻口未见异常。胸廓对称无畸形，未见明显青紫肿胀，胸部无明显触痛，未触及明显骨擦感，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音。右肘部可见一大小约1cm×2cm皮擦伤，少量渗血，周围组织肿胀，触痛，右肘关节活动可。四肢肌力正常，肌张力正常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双侧膝腱反射正常存在，双侧Babinski征阴性。 诊疗情况：住院期间给予相关对症治疗。 出院诊断：西医诊断：1、颅脑损伤1)蛛网膜下腔出血2)右额部、顶部硬膜外血肿3)左侧额部硬膜下血肿4)右额叶脑挫裂伤5)额骨骨折6)左侧额颞顶部硬膜下积液2、右肘部皮擦伤3、电解质紊乱 低钠血症4、脑白质脱髓鞘5、双结膜炎6、双屈光不正7，高尿酸血症8、脂肪肝。 出院情况：神清语利，头颅无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼球运动无异常。右肘部无肿胀及触痛，右肘关节活动可。四肢肌力、肌张力正常。右足趾以下皮肤感觉异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在，双侧膝腱反射正常存在，双侧Babinski征阴性。 住院79天。
【鉴定过程】
本鉴定中心鉴定人员于2021年某月某日在某某医院，按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对田某某进行鉴定。 （一）查体情况 自行进入检查室，神清语利，查体合作；诉头晕、头痛，记忆力下降，反应迟钝，烦躁易怒。查体：双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，体表无明显外伤，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。余查体未见明显异常。 （二）阅片情况 2020年某月某日某某中医医院XXX号CT片示：右额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额部、顶部硬膜外血肿，额骨骨折。 2020年某月某日某某中医医院XXX号CT三维重建示：诸肋骨骨质未见明显异常。 2021年某月某日某某医院XXX号CT片示：脑实质内未见明显异常密度影。
【分析说明】
根据委托方提供的案情、送检材料，结合本鉴定中心查体及阅片情况等，综合分析如下： 2020年某月某日田某某因交通事故受伤，致头痛头晕，右肘部疼痛，行保守治疗，临床诊断为：1、颅脑损伤1)蛛网膜下腔出血2)右额部、顶部硬膜外血肿3)左侧额部硬膜下血肿4)右额叶脑挫裂伤5)额骨骨折6)左侧额颞顶部硬膜下积液2、右肘部皮擦伤3、电解质紊乱 低钠血症4、脑白质脱髓鞘5、双结膜炎6、双屈光不正7，高尿酸血症8、脂肪肝。目前伤情基本稳定，符合鉴定时机。 目前查体见：诉头晕、头痛，记忆力下降、反应迟钝、烦躁易怒，余未见明显异常。阅送检影像学片示：右额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额部、顶部硬膜外血肿。分析交通事故致田某某右额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额部、顶部硬膜外血肿等后经保守治疗。目前阅片头颅CT脑实质内未见明显异常密度影，依据《人体损伤致残程度分级》之规定，目前田某某尚不构成伤残等级。余损伤尚不构成伤残等级。
【鉴定意见】
田某某因交通事故致右额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、右额部、顶部硬膜外血肿等，保守治疗，目前阅片头颅CT脑实质内未见明显异常密度影，目前田某某尚不构成伤残等级。
