案例内容
【案例背景】
伍某，女，40岁，初中，已婚，湖南省XX市人，因吸食海洛因被决定强制隔离戒毒。XX年XX月XX日快下班时管教民警发现该患者无诱因出现讲话不清，走路向一边歪斜，与医生联系后遂将其送至医院就诊。16：55患者被搀扶入院就诊，右侧肢体无力，走路容易摔倒，问诊时讲话含混不清，无明显头痛、呕吐,无大小便失禁。既往患者入所体检时检查空腹血糖为14.9mmol/L，餐后2小时血糖20.7mmol/L，血压为150/80mmHg，改善饮食结构，并监测血糖、血压后，诊断为高血压、2型糖尿病，予以依那普利、优降糖、二甲双胍等药物降压降糖治疗。治疗后血压控制平稳，空腹血糖控制在正常范围，餐后2小时血糖波动较大，予以加强饮食管理。体查：BP138/80mmHg，神清，双瞳等大等圆，对光反射存在，口角向右歪斜，鼓腮、伸舌不能，说话不能，询问病史能以点头摇头表示。右侧肢体肌张力减退，肌力1级，右侧巴氏征（+）。查随机血糖6.8mmol/L。
【方案制定】
1、初步诊断与鉴别诊断：患者无外伤史，无明显诱因出现右侧无力、失语等局灶性神经功能缺失症状，无明显头痛、呕吐等颅内高压症状，体查发现患者意识清楚，患侧明显神经功能缺失体征，病理巴氏征（+），患者随机血糖正常，结合患者有高血压、糖尿病等容易引起脑卒中的基础疾病史，初步诊断脑梗死可能。 脑梗死疾病常常需要与脑出血、脑栓塞疾病相鉴别，三种疾病的治疗原则、治疗方法不同。 脑出血一般来说发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血症状相似。 脑栓塞起病急骤，神经缺失症状在数秒钟或数分钟内达到高峰，常伴有心脏病史，特别是有心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死等疾病史应考虑此病。 2、离所就医：脑梗死是一个高致残率及高致死率的疾病，越早发现、治疗，预后越佳。此患者需要立即行头部CT检查，明确脑梗死诊断及梗死部位、范围，进行精准救治。患者病情重、预后不明确，且我所不具备检查、治疗条件，向所领导汇报后立即离所就医。 3、外院诊断：将患者转诊至当地三甲中心医院，急诊行CT检查示左侧颞顶部及基底节区脑梗塞。诊断为脑梗死、高血压病、2型糖尿病，收神经内科住院治疗。
【实施情况】
1、发现鉴别。患者无诱因出现右侧肢体无力，走路容易摔倒，问诊时讲话含混不清，无明显头痛、呕吐。大队民警与医院联系后，立即就诊。体查发现患者虽然意识清楚，但患侧有明显神经功能缺失体征，右侧病理征阳性。考虑患者既往有高血压、糖尿病史。值班医生通过一笑二举三说四记等步骤甄别脑梗死。一笑就是要患者笑一笑，看到患者嘴明显歪斜，脸部出现不对称；二举就是要患者举起双手，患者右手出现无法上抬现象；三说要患者说一句话，患者出现明显口齿不清情况；四记就是记录患者发病时间，患者发病时间不长，既往无类似发作史。根据上述四点，初步诊断脑梗死。 2、积极救治。16：55接诊患者后，医生详细询问病史、认真体格检查，尤其是神经系统方面检查，结合既往基础疾病史，考虑脑梗死的可能性大。脑梗死属于急危重症，救治不及时，可导致死亡。场所内医疗机构不具备检查、诊断和治疗条件，需离所就医进行头部CT检查进行甄别诊断和紧急救治。值班医生立即向医疗负责人汇报病情，并办理离所就医手续。同时给予患者卧床休息、吸氧、静脉滴注β-七叶皂苷钠等治疗措施，减轻颅内水肿，挽救受损脑细胞。17：10患者离所至当地三甲中心医院就诊。 3、综合处置。一是所领导接到病情汇报后，根据所内危急重症疾病救治预案，立刻通知总值班、警戒护卫大队和患者所在大队安排警力及车辆，由大队民警、警戒护卫大队民警和医务人员护送戒毒人员离所就医。同时通知管理科，关注患者病情，制定应对患者突发疾病可能带来不良后果的措施；通知政治处，安排住院期间的值班警力。二是医疗机构通过绿色通道，紧急联系中心医院神内科、CT室和相关专家，介绍病情，让其做好接诊准备。三是报告省局患者病情及处置方案。省局领导指示，要送最好的医院，用最好的治疗手段，让戒毒人员得到最好的救治和康复，并及时办理紧急所外就医。患者到达当地中心医院紧急行头部CT检查，明确脑梗死部位、范围，迅速收住神内科综合救治。 4、人文关怀。患者处于脑梗死急性期，病情重，住院后病情一度进展至右侧肢体完全瘫痪，上下肢肌力0级，生活不能自理，每天由一名大队领导和两名普通民警24小时实行看护和照顾。每天派遣所内医务人员至中心医院，了解治疗方案及效果，保障戒毒人员得到最好的救治和康复。在积极救治患者同时，主动联系家属，让家属参与救治决策。患者家属到达后，我所成立的专门小组，积极主动向家属介绍患者发病前在戒毒场所内的病情及治疗情况，提供其相关病历。介绍患者发病后在中心医院住院治疗情况及住院期间民警对其的照护情况，让整个救治过程变得公开透明。由于发现早，抢救及时，患者康复速度很快，家属很欣慰，表示理解并积极配合。场所主动支付了住院治疗费用，救治过程顺利进行，顺利办理所外就医。 5、后续追踪。因戒毒人员在我所办理了城镇居民医保，能享受异地医疗费用报销。场所及时告知家属，回当地治疗后仍可以享受此福利，并积极联系当地医保局，为其办理异地就医手续，让其回当地进行康复治疗也能享受到国家政策福利。并鼓励患者要继续接受康复治疗和主动锻炼，促进其功能恢复。
【案例思考】
患者发病早发现，疾病甄别判断准确，处置得当，救治及时，系统治疗半月后，患者症状明显缓解，能单个字发音，右侧肌力恢复到2级，安全度过急性期。家属考虑住院不方便，办理所外就医手续后，要求接患者回当地医院继续接受康复治疗，未造成不良影响。 回顾整个救治过程，结合防所内因病死亡和医疗工作实际，启示如下： 1、要打造一支业务精湛的医疗队伍。戒毒场所内医疗条件有限，医务人员要具有全科理论知识和技能，面对突发急危重症，要有迅速甄别诊断、处置和预判疾病转归的能力。场所要加大对医务人员的培训，通过多种培训渠道和平台，不断提高医务人员诊疗技能和临床处置能力。通过此次脑梗死处置可以看出，早期发现和甄别，争取超早期治疗和急性期血管内干预，对患者康复尤为重要，可以有效避免纠纷发生。面对突发疾病，医务人员一定要详细询问病史，认真细致检查，拓展诊疗思路，在复杂戒毒医疗形势，利用有限医疗资源，做出准确判断，采取果断措施，避免医疗事故发生。同时对大队民警要加强宣传教育，认识脑卒中的危害。对医务人员要提高理论学习，不断丰富临床技能，理论联系实际，做到精准甄别、诊断、治疗脑卒中，防止不良事件发生。 2、建立健全危急重症疾病处置机制。一旦发生危急重症疾病，需要转诊社会医院救治，需要多部门合作。值班所领导要熟悉处置流程，实现统筹协调，上下联动。简化离所就医程序，急事快办。各部门要有备勤警力，实现警力快速调动。相关部门要固定证据，避免纠纷发生。积极向省局汇报情况，争取政策支持和业务指导。转诊医院应尽量选择当地技术力量强的综合医院或专科医院，让患者得到妥善、专业救治。 3、要加强基础疾病治疗和脑卒中筛查。脑梗死的病因是动脉粥样硬化，高压、高糖、高血脂往往加重动脉粥样硬化病情。因此我们要加强对高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的治疗，将血压、血糖、血脂控制在正常范围。 针对有心脑血管疾病患者，有条件的医疗机构进行颈部血管彩超检查，及时发现颈部动脉粥样硬化。发现有动脉粥样硬化者，予以调脂、抗凝等治疗，可逆转动脉粥样硬化。对于这类患者要要重点监控，定期复查。同时要合理调整饮食结构，适当加强运动，戒除吸烟等不良生活习惯。 重视一过性脑缺血发作。一过性脑缺血发作又叫TIA，出现头晕等症状较轻，患者很容易忽视，容易进展为脑梗死。戒毒人员在反应头晕等不适时，民警要予以重视，医生在接诊过程中要详细询问病史，予以积极治疗。 4、要重视与患者、家属的沟通交流。患者突然出现瘫痪、生活无法自理现象，家属有想法很正常。我们作为执法单位，要正确认识，冷静对待，积极应对。医务人员规范书写病历文书，定期进行各项检查。大队民警要做好服药登记、发病时的监控视频等证据保存。及时告知家属，让家属全程参与、决策救治过程。
