案例内容
【案情简介】
根据鉴定材料记载：李X因自测尿HCG弱阳性于2021年10月30日至XX医院抽血化验考虑早孕，2021年10月31日因“阴道出血”再次至XX医院行血HCG、超声检查，考虑“自然流产”；2021年11月6日因“出血不止”至XX医院行超声检查，考虑“自然流产不全”，予可视无痛清宫术；2021年11月9日被鉴定人左下腹痛、阴道流血，经XX医院检查后考虑“异位妊娠”收住入院治疗，2021年11月10日行“腹腔镜下左输卵管及病灶切除术”。现XX人民法院委托我司法鉴定所对XX医院对李X诊疗过程是否存在医疗过错，如若存在医疗过错，其与李X的损害后果之间是否存在因果关系及医疗过错的参与度大小；李X的伤残等级进行鉴定。
【鉴定过程】
2022年3月2日（2022年3月21日鉴定材料补充完毕）在XX人民法院会议室，司法鉴定人与被鉴定人及其家属、代理人、医方代表及其代理人、法院工作人员举行听证会。
【分析说明】
根据SF/T 0097-2021《医疗损害司法鉴定指南》，审阅委托单位所提供的现有鉴定材料，听取医患双方的陈述意见，查阅相关文献资料等，结合本所鉴定人审核所见，综合分析如下： （一）关于XX医院对李X的诊疗行为是否存在过错： 根据司法部《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）： 第3.3条 医疗过错规定：医疗机构及其医务人员实施违反法律、行政法规、规章以及其他相关诊疗和护理规范规定的医疗行为，或者未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的医疗行为。 第7.1.1条 违反具体规定的过错规定：医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违反法律、行政法规、规章以及相应诊疗、护理规范的具体规定，或者有违该专业领域多数专家认可的原则和方法，则视为存在医疗过错。（注：规定、原则和方法，既包括成文的，也包括“约定成俗”的。） 患方认为医方未尽到与本院当时的医疗水平相对应的诊疗义务和高度注意义务、未书写相关门诊病历、未对患者清宫术后残留组织做病理检查等，对患者的妊娠早期临床及超声检查存在误诊和漏诊、漏治行为，导致患者的病情多次被误诊、漏诊和延误，最终仅存的左侧输卵管被切除。 医方认为是否书写病历与是否存在误诊漏诊不存在任何因果关系，医方诊疗符合常规，不存在诊疗过错。 1、关于早期妊娠、自然流产相关问题： 经查⑴：《妇产科学》第九版：根据我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》，目前推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～24周，25～28周，29～32周，33～36周，37～41周（每周1次）。 早期妊娠的症状与体征包括：停经、早孕反应、尿频、乳房变化等。辅助检查包括妊娠试验、超声检查。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可诊断妊娠，但要确定是否为宫内妊娠，尚需超声检查。妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等。确定胎数，若为多胎，可通过胚囊数目和形态判断绒毛膜性。估计孕龄，停经35日时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊；妊娠6周时，可见到胚芽和原始心管搏动。 有性生活史的生育期妇女出现停经或月经异常，均应考虑妊娠的可能；血或尿hCG阳性提示妊娠；超声发现宫内孕囊或胚芽可以确诊为宫内妊娠，见原始心管搏动提示胚胎存活。因此，血或尿hCG阳性、超声检查见胚芽和原始心管搏动才能确诊正常的早期妊娠。若临床高度怀疑妊娠，血或尿hCG阳性而超声检查未发现孕囊或胚芽，不能完全排除妊娠。可能是超声检查时间太早或异位妊娠，需要定期复查。 自然流产临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。早期流产，胚胎多在排出之前已死亡，多伴有底蜕膜出血、周边组织坏死、胚胎绒毛分离，已分离的胚胎组织如同异物，可引起子宫收缩，妊娠物多能完全排出。少数排出不全或完全不能排出，导致出血量较多。按自然流产发展的不同阶段，分为先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产。 先兆流产：指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。 难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或羊膜囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。 不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。 完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭,子宫接近正常大小。 诊断自然流产一般并不困难，根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊自然流产后，还需确定其临床类型，决定相应的处理方法。病史：询问患者有无停经史和反复流产史；有无早孕反应、阴道流血，阴道流血量及持续时间；有无阴道排液及妊娠物排出；有无腹痛，腹痛部位、性质、程度；有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味等。体格检查：测量体温、脉搏、呼吸、血压；注意有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠物堵塞宫颈口；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。辅助检查：超声检查：可明确妊娠囊的位置、形态及有无胎心搏动，确定妊娠部位和胚胎是否存活，以指导正确的治疗方法。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产均可借助超声检查协助确诊。妊娠8周前经阴道超声检查更准确。尿、血hCG测定：采用胶体金法hCG检测试纸条检测尿液，可快速明确是否妊娠。为进一步判断妊娠转归，多采用敏感性更高的血hCG水平动态测定，正常妊娠6～8周时，其值每日应以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。孕酮测定：因体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测定值波动程度很大，对临床的指导意义不大。早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎及子宫肌瘤等相鉴别。 经查⑵：《实用妇产科学》第四版：单次β-hCG浓度的意义有限，一般采用动态观察其趋势。妊娠后8～9天在母血中即可测出β-hCG，随着妊娠的进程，β-hCG逐渐升高，早孕期β-hCG倍增时间为48小时左右，孕8～10周达高峰。一般认为，早孕期若β-hCG呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者流产的可能性大。超声检查是诊断早孕和判断孕龄最快速准确的方法。经腹壁超声最早能在末次月经后6周观察到妊娠囊。阴道超声可较腹壁超声提早10天左右，末次月经后4周2天即能观察到1～2mm妊娠囊。 经查⑶：《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号）：第十三条?门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 被鉴定人李X为生育期妇女，末次月经2021年9月27日，2021年10月30日（停经4+6周）查血HCG为444.9 mIU/ml，医方考虑早孕，建议一周后复查，符合诊疗常规。2021年10月31日，被鉴定人因“无明显诱因出现阴道出血”等再次至医方处就诊，医方予查血HCG为268.8 mIU/ml，较前日下降，阴道超声检查提示宫腔内未见明显妊娠囊回声，双侧附件区未见明显异常回声及异常血流信号等，医方考虑“自然流产”，未见明显过错；但医方考虑自然流产后，应通过病史、妇科检查、辅助检查等确定是先兆流产、难免流产、不全流产还是完全流产，并决定相应的处理方法；被鉴定人阴道超声提示宫腔内未见明显妊娠囊回声，在不能确定是否排出胚胎的情况下，医方应予持续动态监测血HCG水平（单次β-hCG浓度的意义有限，也可能存在检测误差）或复查超声，以判断妊娠转归、是否存在异位妊娠等其他可能；医方考虑自然流产后，只口头嘱“顺其自然、密切观察阴道出血情况”等，存在不足。 被鉴定人2021年10月30日、2021年10月31日就诊时，医方应于门诊病历上记录就诊时间、主诉、相关病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见等，医方未书写门诊就诊病历，未能明确医方在被鉴定人就诊过程中是否详细询问并了解相关病史、进行相应妇科检查、告知诊疗措施及初步诊断等，医方存在不足。 2、关于自然流产不全、清宫术等问题： 经查⑴：《妇产科学》第九版：应根据自然流产的不同类型进行相应处理。 先兆流产：适当休息，禁性生活。黄体功能不全者可肌内注射黄体酮20mg，每日一次，或口服孕激素制剂；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗，若阴道流血停止，超声检查提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，超声检查发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。 难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行清宫术，对妊娠物应仔细检查，并送病理检查；如有条件可行绒毛染色体核型分析，对明确流产的原因有帮助。 不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量流血伴休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 完全流产：流产症状消失，超声检查证实宫腔内无残留妊娠物，若无感染征象，无需特殊处理。 经查⑵：《实用妇产科学》第四版：不全流产处理原则：一旦确诊，无合并感染者应立即清宫，以清除宫腔内残留组织；出血时间短，量少或已停止，并发感染者，应在控制感染后再做清宫术；出血多并伴休克者，应在抗休克的同时行清宫术；出血时间较长者，术后应给子抗生素预防感染；刮宫标本应送病理检查，必要时可送检胎儿的染色体核型。 被鉴定人2021年10月31日阴道超声提示宫腔线居中、清晰、宫腔内未见明显妊娠囊回声等，医方当时考虑自然流产，嘱自行观察处理；2021年11月6日超声提示宫内回声不均区、盆腔积液等，结合被鉴定人异位妊娠等既往史，医方应更加注意和警惕，需仔细妇检、复查血HCG或其他激素等以明确是否存在其他可能；医方考虑自然流产不全，予清宫术处理，术后有见残留组织，相关标本应送病理检查以辅助诊断。医方对被鉴定人既往史及相关检查未予足够注意和警惕、对盆腔积液产生的原因考虑不足、未再监测血HCG、清宫术后未对残留组织送病理检查，医方存在过错。 3、关于异位妊娠相关问题： 经查⑴：《妇产科学》第九版：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习惯称宫外孕，异位妊娠以输卵管妊娠为最常见（占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。输卵管妊娠以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。输卵管炎症是输卵管妊娠的主要病因；曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率达10%。输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%～20%。 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。在输卵管妊娠早期，若尚未发生流产或破裂，常无特殊的临床表现，其过程与早孕或先兆流产相似。典型症状为停经、腹痛与阴道流血，即异位妊娠三联征。腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著，但腹肌紧张轻微。出血较多时，叩诊有移动性浊音。有些患者下腹可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。妇科检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。由于血hCG检测和经阴道超声检查的应用，很多异位妊娠在发生流产或破裂前得到及早的诊断。超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小，经阴道超声检查较经腹部超声检查准确性高。异位妊娠的声像特点：宫腔内未探及妊娠囊。若宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠；若宫旁探及混合回声区，子宫直肠窝有游离暗区，虽未见胚芽及胎心搏动，也应高度怀疑异位妊娠；即使宫外未探及异常回声，也不能排除异位妊娠。由于子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成），应注意鉴别，以免误诊为宫内妊娠。子宫直肠窝积液也不能诊断异位妊娠。超声检查与血hCG测定相结合，对异位妊娠的诊断帮助更大。尿或血hCG测定对早期诊断异位妊娠至关重要。异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低，但超过99%的异位妊娠患者hCG阳性，除非极少数陈旧性宫外孕可表现为阴性结果。血hCG阳性，若经阴道超声可以见到孕囊、卵黄囊、甚至胚芽的部位，即可明确宫内或异位妊娠；若经阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠（PUL），需警惕异位妊娠的可能。血清hCG值有助于对PUL进一步明确诊断，若≥3500U/L，则应怀疑异位妊娠存在。若＜3500U/L，则需继续观察hCG的变化：如果hCG持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果hCG没有上升或上升缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。 异位妊娠的治疗包括手术治疗、药物治疗和期待治疗。根据是否保留患侧输卵管分为保守手术和根治手术。手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②异位妊娠有进展者（如血hCG＞3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等）；③随诊不可靠者；④药物治疗禁忌证或无效者；⑤持续性异位妊娠者。采用化学药物治疗，主要适用于病情稳定的输卵管妊娠患者及保守性手术后发生持续性异位妊娠者。化疗必需用于异位妊娠确诊和排除了宫内妊娠的患者。符合下列条件可采用此法：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径＜4cm；④血hCG＜2000U/L；⑤无明显内出血。主要的禁忌证为：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动；④药物过敏、慢性肝病、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。期待治疗适用于病情稳定、血清hCG水平较低（＜1500U/L）且呈下降趋势。期待治疗必须向患者说明病情及征得同意。 经查⑵：《实用妇产科学》第四版：典型异位妊娠的三联症是停经、腹痛及不规则阴道流血。该组症状只出现在约50%的病人中，而且在异位妊娠破裂病人中最为典型。对于可疑异位妊娠病人，应选择经阴道超声作为首要检查手段，其在评估盆腔内结构方面优于经腹超声，误诊率为10%。 与流产鉴别诊断：停经、阴道流血与异位妊娠相似，但腹痛位于下腹正中、腹痛呈阵发性胀痛、一般无宫颈举痛、有时可见绒毛排出。子宫增大变软，宫口松弛，若存在卵巢黄体囊肿可能混淆诊断，B超可见宫内孕囊。 经查⑶：《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》：输卵管妊娠的主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等。既往有异位妊娠病史的女性复发风险增加，有过1次异位妊娠病史者，其重复异位妊娠概率约为10%；有过2次以上异位妊娠病史者，则再发的风险增加至25%以上。输卵管妊娠的临床症状、体征表现缺乏特异性。常见症状：停经、腹痛、阴道流血。其他症状：乳房胀痛、胃肠道症状、头晕、晕厥、肩部放射痛、泌尿系统症状、阴道组织物排出、肛]坠胀感及排便疼痛等。常见体征：盆腔压痛、附件区压痛、腹部压痛、宫颈举痛。其他体征：面色苍白、腹胀、子宫增大、体位性低血压、休克：心动过速（＞100次/min）或低血压（＜100/60 mmHg）。 血清hCG水平下降提示妊娠流产，可随访监测，而无需考虑妊娠的部位。可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可发生输卵管妊娠破裂。有明确高危因素的妊娠妇女，即使没有症状，也应该进行筛查评估以排除异位妊娠。 被鉴定人有过一次异位妊娠病史，存在异位妊娠高危因素，医方应予足够重视，被鉴定人存在停经、腹痛、阴道流血、阴道超声宫腔内未见明显妊娠囊等情况，医方应予详细检查或持续监测，以明确是否存在异位妊娠可能，以期早发现早治疗。2021年11月9日，被鉴定人腹痛加剧，超声提示左附件区见一混合回声区，医方以“异位妊娠”等收住入院，与被鉴定人沟通后于2021年11月10日行腹腔镜下左输卵管及病灶切除术，符合诊疗常规。 4、关于超声检查相关问题： 经查⑴：《实用妇产科学》第四版：不同类型的流产及其超声图像特征有所差别，可帮助鉴别诊断。先兆流产声像图特征：子宫大小与妊娠月份相符，少量出血者孕囊一侧见无回声区包绕，出血多者宫腔有较大量的积血，有时可见胎膜与宫腔分离，胎膜后有回声区，孕6周后可见到正常的心管搏动。难免流产声像图特征：孕囊变形或塌陷，宫颈内口开大，并见有胚胎组织阻塞于宫颈管内，羊膜囊未破者可见到羊膜囊突入宫颈管内或突出宫宫颈外口，心管搏动多已消失。不全流产声像图特征：子宫较正常妊娠月份小，宫腔内无完整的孕囊结构，代之以不规则的光团或小暗区，心管搏动消失。完全流产声像图特征：子宫大小正常或接近正常，宫腔内空虚，见有规则的宫腔线，无不规则光团。 在妊娠早期，几乎所有病例均可通过经阴道超声与血清中人绒毛膜促性腺激素联合检查得到确定诊断，准确地解释超声结果需要结合hCG的水平（超声可识别阈值，即hCG临界区，是基于孕囊可见与hCG水平之间的相关性，具有重要的诊断意义，它被定义为水平在其之上如果确实存在宫内妊娠，则超声检查应该能够看到孕囊的血清hCG水平）。在大多数医疗机构中，经阴道超声检查时，该血清hCG水平为1500IU/L或2000IU/L，经腹部超声检查时，该水平更高（6500IU/L）。当血清hCG超过6500IU/L，所有经腹超声均可见存活的宫内妊娠，若宫内看不见妊娠囊提示异位妊娠可能性，而hCG水平在超声可识别范围以下看见宫内妊娠囊也是异常的，提示可能是宫内妊娠失败或者异位妊娠的假孕囊。需要注意的是hCG的水平与胚囊种植的部位没有相关性，不管hCG的水平多高，只要超声未见宫内妊娠就不能排除异位妊娠。 经查⑵：《产前超声诊断与鉴别诊断》（邓学东主编，人民军医出版社）：判断妊娠在宫内还是宫外。对于月经规则，周期为28d者，经腹超声在停经5～6周，经阴道超声在4～5周可检出妊娠囊。 临床先兆流产：临床表现为少量出血。超声表现可见子宫大小与停经时间相符，宫腔内孕囊位于宫内正常位置（宫腔中上段），胚囊形态饱满，有张力，大小及内部发育情况与停经时间相符，轻者在壁蜕膜与包蜕膜间可观察到少量液性暗区，部分出血较多病例，胚囊周围或下方可见形态不规则液性暗区，暗区大小根据病情可有不同改变。宫颈内口闭合。 临床难免流产：临床表现出血量多。超声表现为胚囊位于宫腔下段，甚至宫颈管内，形态无张力,部分病例，胚囊周围可见宫内积液。宫颈内口有或无扩张。 临床不全流产：临床表现胚胎已部分排出后，出血仍量多且不止。超声表现见宫内未见明显胚囊样结构，可见混合性组织回声，宫颈内口有或无扩张。 临床完全流产：临床表现胚胎已完整排出，出血逐渐减少。超声表现可见子宫内未见胚囊样回声，宫内见带状稍增强回声延伸至宫颈管内，宫颈内口闭合。 宫外孕时宫内积液与宫内妊娠：有学者经阴道超声检查，发现宫内早早孕时，可见子宫内膜中存在滋养血管，而宫外孕时，内膜中无滋养血管。同时，宫内积液位于宫内正中，区别于妊娠的偏侧，宫内积液时无回声周围无明显均匀的环形增强回声，积液形态常不规则，无张力。 经查⑶：《产前超声诊断学》第二版（严英榴、杨秀雄主编，人民卫生出版社）：妊娠囊是超声首先观察到的妊娠标志。随着超声仪性能的不断提高，从早先经腹壁超声最早观察到妊娠囊约在末次月经后6周，至现在经阴道超声最早在末次月经的4周2天就能观察到1～2mm的妊娠囊。 超声是诊断宫外孕的主要方法，声像图上，宫外孕的特征有：①宫腔空虚：宫腔内未见妊娠囊，内膜较厚。宫外孕时子宫内膜呈蜕膜样反应，有时高分泌型的内膜可分泌少量液体积聚在宫腔内，或是宫腔内存有少量血液，此时声像图上也可显现一小囊状结构，称假妊娠囊。②附件包块：子宫外、附件处、卵巢旁发现包块回声，多数为混合型包块。如果异位妊娠尚未发生流产或破裂，有时在包块内能见到妊娠囊，甚至卵黄囊、胚芽及胎心搏动。③盆腹腔游离液体：异位妊娠流产或破裂后，血液积聚在盆腹腔内。声像图上可见子宫直肠陷凹游离液体。若出血量较多，子宫及包块周围出现大量游离液体，病人仰卧位时，游离液体出现在腹腔内。 血β-hCG是辅助诊断宫外孕的一个有效方法。虽然大多数病例经超声检查，特别是经阴道超声检查可清楚识别宫内妊娠或宫外妊娠，但还有一小部分病人超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠。这些病人中多数孕周界于4～6周，有人称这段时期为“妊娠盲区”。处于这段时期有时超声不能识别和作出妊娠诊断。而血β-hCG定量分析可相对准确地判断孕龄。停经4～6周超声宫内未见妊娠囊，妊娠试验阳性、血β-hCG＞750mIU/ml、有腹痛、阴道流血者，须高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示可疑有附件肿块存在时。早期宫内妊娠流产，妊娠囊变形塌陷时声像图也难以识别，24小时至48小时后重复β-hCG定量测定，如果测值呈上升趋势并超过750mIU/ml,不管超声是否见到异位妊娠，都应当考虑进行腹腔镜检查。这里需要指出，很多即将流产的宫内妊娠β-hCG可呈下降趋势，少数异位妊娠β-hCG也呈下降趋势，这可能与种植在输卵管内的妊娠囊绒毛发育不良，或与输卵管妊娠流产型（胚胎死亡）有关。 被鉴定人血β-hCG、超声检查时间、结果、医方诊断见下表： 时间 血β-hCG值（mIU/ml） 超声检查结果 医方诊断 2021年10月30日 （停经4+6周） 444.9 / 早孕 2021年10月31日 （停经5周） 268.8 超声描述：阴道超声检查：宫腔线居中、清晰，厚约15mm，宫腔内未见明显妊娠囊回声。双侧附件区未见明显异常回声及异常血流信号。 超声诊断：子宫内膜增厚；宫颈潴留性囊肿。 自然流产 2021年11月6日 （停经5+6周） / 超声描述：子宫形态大小正常，宫腔内见回声不均区，范围约17mm×11mm，彩色多普勒未见明显血流信号。子宫后方见无回声区，深约13mm。双侧附件区未见明显异常及异常血流信号。 超声提示：宫内回声不均区；盆腔积液。 自然流产不全（行清宫术） 2021年11月9日 （停经6+2周） 1156 （上午）超声描述：宫腔内见无回声区，范围约31mm×17mm，内透声欠佳，彩色多普勒未见血流信号。双附件区显示欠清。 超声提示：宫腔积液。 异位妊娠 （下午）超声描述：宫腔内见无回声区，范围约31mm×17mm，内透声欠佳，彩色多普勒未见血流信号。左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm，彩色多普勒见血流信号；右附件区未见明显异常及异常血流信号。 超声提示：宫腔积液；左附件区混合回声区。 从上表可以看出，2021年10月30日（停经4+6周），血β-hCG值444.9 mIU/ml，医院诊断：早孕。2021年10月31日（停经5周），血β-hCG值268.8 mIU/ml，超声描述：阴道超声检查：宫腔线居中、清晰，厚约15mm，宫腔内未见明显妊娠囊回声。双侧附件区未见明显异常回声及异常血流信号。超声诊断：子宫内膜增厚；宫颈潴留性囊肿。医院诊断：自然流产。2021年11月6日（停经5+6周），血β-hCG值未查。超声描述：子宫形态大小正常，宫腔内见回声不均区，范围约17mm×11mm，彩色多普勒未见明显血流信号。子宫后方见无回声区，深约13mm。双侧附件区未见明显异常及异常血流信号。超声提示：宫内回声不均区；盆腔积液。医院诊断：自然流产不全（行清宫术）。以上，医方注意力在宫腔内胚胎完全“流产”亦或胚胎不全“流产”问题，而2021年11月6日医院未查血β-hCG值，未注意超声提示“盆腔积液”问题（盆腔积液的来源）， “盆腔积液”原因分析问题（是否与宫外孕有关）以及“盆腔积液”变化（据2021年11月10日手术记录单记载术中“盆腔见积血约300ml”），医方存在观察不够全面。 从上表可以看出，2021年11月9日（停经6+2周），血β-hCG值1156 mIU/ml，2021年11月9日上午，超声描述：宫腔内见无回声区，范围约31mm×17mm，内透声欠佳，彩色多普勒未见血流信号（表明不是胚胎组织）。双附件区显示欠清。超声提示：宫腔积液。2021年11月9日下午，超声描述：宫腔内见无回声区，范围约31mm×17mm，内透声欠佳，彩色多普勒未见血流信号（表明不是胚胎组织）。左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm，彩色多普勒见血流信号；右附件区未见明显异常及异常血流信号。超声提示：宫腔积液；左附件区混合回声区。但2021年11月6日、2021年11月7日、2021年11月8日，均未查血β-hCG值，也未进行超声检查。于2021年11月9日查血β-hCG值达1156mIU/ml（2021年11月6日、2021年11月7日、2021年11月8日血β-hCG值未知），2021年11月9日下午复查超声左附件区见一混合回声区（见表），范围约34mm×18mm，彩色多普勒见血流信号（见有血流信号表明胚胎存活），而其之前患者左附件区超声情况未知（2021年11月7日、2021年11月8日超声未查），医方未予高度注意。 从上表可以看出，医方确诊异位妊娠前对患者行3次血β-hCG检查，分别是2021年10月30日（停经4+6周）、2021年10月31日（停经5周）、2021年11月9日（停经6+2周），其中2021年11月1日、2021年11月2日、2021年11月3日、2021年11月4日、2021年11月5日、2021年11月6日、2021年11月7日、2021年11月8日均未见血β-hCG检查，即医方未对患者进行血β-hCG动态检查分析，直至2021年11月9日下午复查超声左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm，彩色多普勒见血流信号，确诊宫外孕（见表）。医方于2021年10月30日、2021年10月31日、2021年11月9日化验单备注：XX医院检验报告单：“本报告仅对所检测标本负责，如有疑问请与本科室联系。”因此，化验报告仅对本化验检材负责，必须结合临床进行全面分析，动态观察。这一方面，医方注意观察方面还不够全面。 从上表中可以看出，医方对患者行4次超声检查，分别是2021年10月31日、2021年11月6日、2021年11月9日上午、2021年11月9日下午。2021年11月9日下午超声检查发现左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm，彩色多普勒见血流信号，确诊宫外孕。宫外孕指的是受精卵着床在子宫体腔以外的位置，最常见的部位是输卵管壶腹部，输卵管的管腔狭小、管壁薄，且缺乏粘膜下组织，不利于胚胎的生长发育。由于蜕膜形成不完整，发育中的胚泡向管腔突出，受精卵着床，侵蚀输卵管的肌层以及浆膜，最终穿破浆膜，导致破裂大出血。因此，超声检查动态观察很重要。本案2021年11月9日下午超声检查发现左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm，2021年11月7日、2021年11月8日因未行超声检查，是否左附件区有混合回声区及其范围大小，均无法了解。听证会上，医方提到2021年11月9日上午超声检查发现“双附件区显示欠清”，是因为当时检查时“膀胱里小便（尿）少，超声看不清楚”，下午复查发现“左附件区见一混合回声区，范围约34mm×18mm。”XX医院彩色多普勒超声诊断报告单备注：2021年10月31日超声诊断：子宫内膜增厚；宫颈潴留性囊肿。请结合临床，建议随诊复查。2021年11月6日超声提示：宫内回声不均匀（请结合临床）；盆腔积液。2021年11月9日（上午）超声提示：宫腔积液（请结合临床）。2021年11月9日（下午）超声提示：宫腔积液、左附件区混合回声（请结合临床）。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。超声检查属辅助检查，必须结合临床，进行全面分析，动态观察。这一方面，医方注意观察方面还不够全面。 临床上，对于经期规律者，一般停经5～6周经腹B超可检出妊娠囊，经阴道超声最早在末次月经的4周2天就能观察到1～2mm的妊娠囊，但部分患者孕周界于4～6周，有时超声不能识别和作出妊娠诊断，需结合血β-hCG定量分析。一般来说停经5周阴道超声（2021年10月31日）应能看到妊娠囊，但结合被鉴定人2021年10月31日血β-hCG水平偏低且较前一日有所下降，考虑授精时间较短或存在胚胎发育异常等情况，超声存在不能识别可能。被鉴定人2021年11月6日因阴道仍少许出血，再次就诊医方，腹部超声提示宫内回声不均区、盆腔积液（此时腹部超声理论上应能观察到附件异常情况，但不排除客观因素干扰，超声不能识别），医方未充分考虑此前被鉴定人就诊情况及既往史（门诊病历未记录既往史、个人史、家庭史）、未予持续监测血β-hCG等辅助诊断，而直接考虑自然流产不全，行无痛清宫术，且术后残留组织未做病理检查以明确诊断，医方未尽到足够的谨慎和注意义务，医方存在过错。 5、关于注意义务问题： 根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 根据司法部《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）第7.1.2条违反注意义务的过错规定： 以医疗纠纷发生当时相应专业领域多数医务人员的认识能力和操作水平衡量，医疗机构及其医务人员有责任、也有能力对可能出现的损害加以注意，但因疏忽大意或过度自信而未能注意，则认定存在医疗过错。在判定时适当注意把握合理性、时限性和地域性原则。 医方对被鉴定人既往异位妊娠史未予足够重视（2021年10月30日、2021年10月31日未书写就诊门诊病历，2021年11月6日门诊病历未记录既往史）、未注意结合阴道超声结果及腹部超声提示盆腔积液等情况、未持续动态监测血β-hCG等，对被鉴定人的病情进行全面的了解和判断，医方注意义务履行不足，存在过错。 6、关于医方医护人员资质、手术室规范问题：因医疗机构及相关医师的资质、手术室规范问题不属于医疗损害鉴定范围，相关情况以委托方认定事实为准，本所不予评定。 （二）关于XX医院的诊疗行为与李X的损害后果之间是否存在因果关系及参与度大小： 1、关于医疗损害参与度问题。 医疗过错参与度是指在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依据职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的鉴定机构对患者方所诉医疗损害结果与医疗方过错行为有无因果关系等专门性问题进行分析、评定和判断，从而为诉讼案件的公正裁判提供科学依据而进行的一项科学诉讼活动。在医疗过错鉴定中有参与度的确定问题，所谓“参与度”是指被诉对象在诉讼损害结果的介入程度或所起作用的大小。它是赔偿医学为法学上确定因果关系而研究发展的新概念，还不成熟。全国法医学教材对“医疗行为与损害后果相关度（或参与度）”有专门介绍：《法医临床学》第5版（主编刘技辉，人民卫生出版社出版，国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材、全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材、全国高等学校教材）第十九章第二节第四?（二）医疗损害因果关系的定量判定中第2点（第281页）规定：医疗损害责任参与度：所谓医疗损害责任参与度，是指医疗过错行为与疾病等因素共同存在的情况下，医疗过错行为在损害后果与损害责任中所占的比例，即医疗损害责任的参与度。医疗损害责任参与度是根据原因力的大小对医疗过错行为与损害后果因果关系的定量划分，一般根据责任的大小分为六种情况：完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任和无责任等。（1）完全责任：损害后果完全由医疗过错行为所致，医方承担全部责任（过错参与度为91—100%）。（2）主要责任：损害后果主要由医疗过错行为所致，医方承担主要责任（过错参与度为61—90%左右）。（3）同等责任：损害后果由医疗过错行为与患者自身疾病等因素共同所致，医方承担同等责任（过错参与度为41—60%左右）。（4）次要责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方存在的医疗过错行为是次要因素，医方承担次要责任（过错参与度为21—40%）。（5）轻微责任：损害后果主要由自身疾病（或者损伤）等所致，医方的过错行为仅为诱发或者加重的因素，医方承担轻微责任（过错参与度为1—20%以下）。（6）无责任：医方的过错行为与损害后果之间无因果关系，医方不承担赔偿责任（过错参与度为0%）。 2、关于因果关系及原因力大小问题。 根据司法部《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）第7.3条规定： 7.3 因果关系及原因力大小 7.3.1 医疗行为与患者的损害后果之间无因果关系：不良后果几乎完全是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，与医疗行为不存在本质上的关联。 7.3.2 医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系轻微原因：损害后果从本质上而言是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了一定的诱发或轻微的促进和加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果通常情况下仍然难以避免。 7.3.3 医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系次要原因：损害后果主要是由于患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素造成，医疗过错行为仅在损害后果的发生或进展过程中起到了促进或加重作用，即使没有发生医疗过错，损害后果仍然有较大的可能会发生。 7.3.4 医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因：损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素（和/或限于当时医疗水平等因素），损害后果通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。 7.3.5 医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系主要原因：医疗过错行为是导致患者损害后果的主要原因，患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素只起次要作用，若没有医疗过错，损害后果一般不会发生。 7.3.6 医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系，过错系全部原因：医疗过错行为是导致患者损害后果的直接原因，若没有医疗过错，损害后果必然不会发生。 3、关于XX医院的诊疗行为与李X的损害后果之间是否存在因果关系及参与度大小。 目前，法院委托司法鉴定时经常提出参与度鉴定问题，司法鉴定界在鉴定时主要参考教材《法医临床学》、《法医临床司法鉴定实务》、《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）作出判断，供法院审判时参考。 被鉴定人李X因自测尿HCG弱阳性于2021年10月30日至XX医院抽血化验考虑早孕，2021年10月31日因“阴道出血”再次至XX医院行血HCG、超声检查，考虑“自然流产”；2021年11月6日因“出血不止”至XX医院行超声检查，考虑“自然流产不全”，予可视无痛清宫术；2021年11月9日被鉴定人左下腹痛、阴道流血，经XX医院检查后考虑“异位妊娠”收住入院治疗，2021年11月10日行“腹腔镜下左输卵管及病灶切除术”。 医方存在2021年10月30日、31日未书写门诊病历（不能明确医方在被鉴定人就诊过程中是否详细询问并了解相关病史、进行相应妇科检查、告知诊疗措施及初步诊断等）、考虑自然流产后未进一步确定临床类型、在不能确定是否排出胚胎的情况下，未再动态监测血HCG或复查超声等以判断是否存在异位妊娠等其他可能、2021年11月6日就诊时未充分考虑此前被鉴定人就诊情况及既往史（门诊病历未记录既往史、个人史、家庭史情况）、未予血β-hCG等相关检查、对清宫术后残留组织未做病理检查以辅助诊断等过错，医方未尽到足够的谨慎和注意义务，未能尽早发现被鉴定人异位妊娠情况以尽量保留被鉴定人仅存的左侧输卵管，但考虑到异位妊娠系被鉴定人自身疾病，异位妊娠和自然流产都能表现为停经、腹痛、阴道流血，而异位妊娠在未流产、破裂时临床表现不明显、诊断较困难，其治疗包括手术治疗（保守手术和根治手术）、药物治疗和期待治疗，被鉴定人有过异位妊娠保守手术治疗无效行根治手术病史，即使被鉴定人早期发现异位妊娠，亦存在根治手术治疗可能。根据司法部《医疗损害司法鉴定指南》（SF/T 0097-2021）第7.3 因果关系及原因力大小：7.3.4 医疗行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系同等原因：损害后果与医疗过错行为以及患者病情本身的特点、自身健康状况、体质的特殊性或者限于当时医疗水平等因素均密切相关，若没有发生医疗过错，或者没有患者的自身因素（和/或限于当时医疗水平等因素），损害后果通常情况下都不发生。医疗过错和患者自身因素在损害后果形成的过程中，所起的作用基本相当，难分主次。综合分析认为，医方的诊疗过错与被鉴定人李X左侧输卵管切除之间存在同等因果关系，建议参与度为41-50%。 （三）关于被鉴定人李X伤残等级： 被鉴定人李X左输卵管壶腹部妊娠，2021年11月10日行左侧输卵管切除术等，根据《人体损伤致残程度分级》第5.9.5.5）条（一侧输卵管缺失或者丧失功能）之规定，其损伤构成九级伤残。
【鉴定意见】
1、XX医院对被鉴定人李X的诊疗行为存在一定的过错，其诊疗过错与被鉴定人李X左侧输卵管切除之间存在同等因果关系，建议参与度为41-50%； 2、被鉴定人李X，行左侧输卵管切除术，其损伤构成九级伤残。
