案例内容
【案情简介】
2020年4月29日下午16时许，在河北省怀来县东花园镇玉成龙宾馆对面路边，被鉴定人吕某因琐事与人发生争吵，后双方发生撕打，双方被分开后，再次对吕某进行殴打，期间吕某倒地受伤。经当地某司法鉴定中心鉴定为轻伤一级，因被告存在异议，当地公安机关委托法大法庭科学技术鉴定研究所对吕某的人体损伤程度进行法医学重新鉴定。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1. 入、出院日期：2020年4月29日、2020年5月6日。 主诉：头面部、胸部、双肘、左膝部伤后疼痛约5小时。现病史：患者缘于约5小时前被他人打伤头面部、胸部、双肘、左膝部，当时即感伤处疼痛、头痛、头晕，自诉有短暂性意识丧失约4-5分钟，无恶心、未呕吐。就诊于北京市XX区医院，给予相关检查，因患者左膝部活动受限，要求行左膝部磁共振检查，不能及时给予检查，现为进一步治疗，转至我院急诊要求住院治疗。急诊后以“1．左膝部软组织伤2．其他损伤待除外”收住我科。专科情况：头颅对称无畸形，双瞳正大等圆，对光反射灵敏，右颧部、右鼻唇沟处、上唇右侧散在划伤、周围组织肿胀、无活动性出血、触痛。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度均匀一致，呼吸音清晰，右侧胸部可见面积约2×3cm划痕，触痛。双肘部散在划痕、触痛。左膝部未见明显皮肤破损及瘀青、肿胀明显、触痛，活动受限。诊疗经过：入院给予二级护理、普食、完善相关检查、营养软组织、营养脑细胞、外用洛索洛芬钠贴片等对症治疗……患者左膝部磁共振+CT检查后请骨科何主任会诊后补充诊断：创伤性滑膜炎，建议卧床休养、患肢勿负重。经患者要求再次行左膝关节CT检查后补充诊断：左胫骨平台骨折？出院情况：患者左膝部疼痛较前稍减轻。查：患者神清、精神可，头颅对称无畸形，双瞳正大等圆，对光反射灵敏，右眼结膜充血范围较前缩小、视物清楚。左膝部肿胀范围较前稍缩小、触痛较前减轻，活动受限。出院诊断：左膝外伤；创伤性滑膜炎；左胫骨平台骨折？脑外伤神经症性反应；右眼外伤；全身多处软组织损伤。 2.日期：2020年7月20日 主诉：左膝外伤2个月，行走疼痛。现病史：患者2个月前被人打伤致左膝疼痛，查核磁左膝胫骨平台骨髓水肿，考虑胫骨平台微骨折。查体；左膝未见明显肿胀，屈伸活动自如，外侧局部轻压痛。诊断：左胫骨平台骨折。 日期：2020年8月4日 主诉：左胫骨平台骨折三个月余。现病史：患者三个月余前被人打伤，查核磁考虑胫骨平台微骨折，今日复查来诊。查体：左膝关节无肿胀，无压痛。诊断：左胫骨平台骨折。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 一般情况良好，步入检查室，神志清楚，查体合作，对答切题。双下肢肌容量正常。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双膝外观（-），双侧膝关节活动无明显异常。双膝麦氏征（±），双侧抽屉试验（-），左膝关节稳定性正常。余常规检查未见明显异常。 3. 阅片意见 X线片 左膝X线片[Beijing Yanqing County Hospital,LV JUN YUE，2020-4-29，ID31693XXX]示：左胫骨平台未见骨折征象，关节间隙可，关节面光滑。 CT片 左膝CT片电子版[怀来XX医院，吕某，2020-4-30，ID000003XXXX]示：左股骨远端、胫骨近端骨皮质完整、连续、光滑，未见明确骨折征象，关节间隙正常；左胫骨平台后外侧部局限性密度增高影。 左膝CT片电子版[怀来XX医院，吕某，2020-5-2，ID000003XXXX]示：左胫骨平台后外侧部局限性密度增高，同前片未见明显改变，余同前。 左膝CT片电子版[GuangAnMen Hospital,LU JUN YUE，2020-6-10，ID3400XXX]示：左胫骨平台后外侧部局限性密度增高影较前减少，余同前。 左膝CT片[BEIJING YANQING HOSPITAL,LV JUN YUE，2020-8-4，ID31783XXX]示：左胫骨平台关节面完整，左胫骨平台后外侧部局限性密度增高影消失。 MRI片 左膝MRI片电子版[怀来XX医院，吕某，2020-4-30，ID000000XXXX]示：左胫骨平台关节面骨质信号无异常；胫骨平台后外侧局部信号异常，呈TIWI低信号、T2WI高信号影，未达关节面，周围呈片状水肿信号影；内外侧半月板见线样稍高密度影，未达关节面，前后交叉韧带、副韧带未见异常。关节腔内少量积液。 左膝MRI片[Beijing YanQing Hospital，LV JUN YUE，2020-7-17，ID3178XXXX]示：左胫骨平台后外侧局部信号异常较前明显吸收，TIWI低信号、T2WI高信号影较前明显减低，关节腔内少量积液，余同前。 左膝MRI片电子版[HUAILAI TONGJI Hospita，Lv jun yue，2020-8-10，ID0000002XXX]示：左胫骨平台后外侧斑片状异常信号影，TIWI低信号、T2WI高信号影消失。关节腔少量积液，余同前。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人吕某左侧膝关节损伤具有如下特点： （1）被鉴定人吕某于2020年4月29日受伤。受伤当天住院病历载：“左膝部未见明显皮肤破损及瘀青、肿胀明显、触痛，活动受限”；诊疗经过为：“营养软组织、营养脑细胞、外用洛索洛芬钠贴片等治疗”；伤后四个月来我所查体：“双膝外观（-），双侧膝关节活动无明显异常。双膝麦氏征（±），双侧抽屉试验（-），左膝关节稳定性正常”，明确左膝受伤当时除肿胀、活动受限外，未见膝部明显外伤痕，临床未行特殊治疗，现左膝关节活动无异常，说明其左膝损伤较轻微。 （2）骨挫伤是指骨小梁的水肿、出血、甚至骨小梁的微骨折，属于比较隐匿的骨损伤。普通的X线检查和CT是临床应用比较多的检查方法，但很难显示损伤情况。在MRI表现：TIWI序列上，骨挫伤表现为骨皮质下髓质斑点状、斑片状略低信号影，多数形态不规则，边界模糊不清，内部信号不均匀。在T2Wl序列，骨挫伤表现为相应区域的稍高信号区，内部信号亦不均匀，中心略高于周边区域。在STIR序列，病灶表现为较高信号，边界清楚。 根据被鉴定人吕某伤后当天及次日左膝X线片、CT平扫及MRI片示：“左胫骨平台未见骨折征象，关节间隙可，关节面光滑”、“左股骨远端、胫骨近端骨皮质完整、连续、光滑，未见明确骨折征象，关节间隙正常”、“左胫骨平台关节面骨质信号无异常；内外侧半月板见线样稍高密度影，未达关节面，前后交叉韧带、副韧带未见异常。关节腔内少量积液”，明确左胫骨平台未见骨折征象，韧带、半月板等均未见外伤影像学表现，说明其损伤轻微；左膝CT冠扫及MRI片示异常表现为：“左胫骨平台后外侧部局限性密度增高”、“胫骨平台后外侧局部信号异常，呈TIWI低信号、T2WI高信号影，未达关节面，周围呈片状水肿信号影”，考虑左胫骨平台后外侧部髓内骨小梁破坏伴骨髓水肿；后期多次CT及MRI可见髓内水肿及骨小梁破坏影吸收，存在明显动态变化。 故，综上所述，被鉴定人吕某左胫骨平台骨折诊断依据不足，符合骨挫伤影像学表现，即左胫骨平台后外侧部髓内骨小梁破坏伴骨髓水肿新鲜损伤。
【鉴定意见】
根据《人体损伤程度鉴定标准》轻伤定义：“使人肢体或者容貌损害，听觉、视觉或者其他器官功能部分障碍或者其他对于人身健康有中度伤害的损伤”。被鉴定人吕某原始损伤轻微，临床未行特殊治疗，伤后4个月来我所检查，左膝关节活动无功能障碍，且左胫骨近端骨皮质完整、连续、光滑，未见明确骨折征象，考虑为骨挫伤，此类损伤，未达到轻伤标准中骨折的严重程度，不符合轻伤范畴。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.9.5c）、比照6.7）条之规定，被鉴定人吕某左胫骨平台后外侧部髓内骨小梁破坏伴骨髓水肿新鲜损伤的损伤程度为轻微伤。
