案例内容
【案情简介】
据委托方介绍：王某，男，66岁，2021年11月26日上午9:00因左下颌淋巴结炎性肿块在某镇中心卫生院住院治疗，12:00左右在输注约60ml阿莫西林克拉维酸钾过程中突然出现胸闷、大汗淋漓、紫绀、呼吸困难等症状，随即立即进行抢救，于13:20左右经抢救无效患者死亡。
【鉴定过程】
一、病史摘要 某镇中心卫生院XXXXXX号住院病案摘要：患者王某，男，66岁，主因左颌下肿物伴疼痛二十余天。 患者自述于入院前二十余天，无明显诱因发现左侧颌下出现一包块，当时约杏核大小，伴有红肿疼痛，于当地诊所检查，诊断为炎性包块，给予静脉输液头孢，青霉素，治疗半月余，症状稍有好转（所用药物名称剂量不祥），前一天去奈曼旗医院行检查，提示炎性肿物，遂回来我院，要求住院抗炎治疗。既往脑血栓后遗症病史十余年，否认肝炎、结核及糖尿病史。查体：体温36.5℃ 脉搏 60次／分 呼吸 16次／分 血压130/90mmHg 发育营养尚可，精神萎靡，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，左侧颌下浅表淋巴结可触及，约2.0X0.5厘米，质稍硬，色暗红，头颅大小形态正常，双眼瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉搏动有力，甲状腺无肿大，胸廓对称，胸壁静脉无曲张，皮下无气肿，胸壁无肿胀，胸部无压痛，胸部外形对称，语颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清晰，偶闻及罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，无心包摩擦感，心界不大，心率70次／分，律齐心音有力，未闻及附加音，无毛细血管搏动征，无奇脉及交替脉。腹部外形平坦，腹壁静脉无曲张，无蠕动波，腹壁软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，胆囊未触及，莫非氏症阴性脾脏未触及，肾脏未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音5次／分，脊柱呈生理弯曲，腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出。 初步诊断：1、左颌下肿物；2、腮腺混合瘤？ 诊断依据：1.病史：左颌下肿物二十余日。2.查体：左下颌部可触及一肿物，边缘清楚，质硬，压痛阳性。3.辅助检查：血常规：Wbc10.4X109/L，彩色超声：左颌下腺肿物伴钙化，周围淋巴结肿大。 诊疗计划：1、抗炎，2、支持对症。 2021.11.26. 13.30急诊抢救记录 患者王某，男，66岁，主因左颌下包块伴二十余日来诊，并以淋巴结炎收住，入院后即行相关检查，同时给予阿莫西林克拉维酸钾，奥硝唑，因患者脑血栓后遗症，偶有头晕目眩，又给予银杏达莫静点，中午十二时四十分时，患者输液过程中，突然出现憋气，大汗淋漓，呼吸困难，继而出现呼吸心跳骤停，立即进行胸外按压，气管插管，同时给予地塞米松20毫克，利多卡因100毫克，阿托品1毫克，肾上腺素1毫克静脉注射，吸氧，吸痰，约40分钟，患者呼吸心跳没有恢复，临床死亡。 某市第二医院王某血液检验报告单摘要： IgA 1.62g/L（参考值0.69-3.82），IgG 10.80g/L（参考值7.23-16.85），IgM 1.27g/L（参考值0.63-2.77）。 某司法鉴定意见书摘要：被鉴定人：王某；鉴定材料：血液。鉴定意见：所送血液中检出阿莫西林成分。 二、鉴定过程 （一）尸体检验 依据《法医学尸体解剖规范》SF/Z JD0101002-2015号标准之规定，对被鉴定人王某进行尸体检验，并对其脏器进行提取、固定。 1.尸表检验： 男性裸尸一具，尸长175cm，发长0.1cm，发色黑白相间。双球睑结膜苍白，尚可透视瞳孔，瞳孔直径4mm。双侧鼻腔以及外耳道未见血性分泌物。口腔粘膜发绀，未见明显出血点。尸斑呈暗红褐色分布于四肢及体背部未受压处，尸僵略缓解。右前臂外侧见两处注射针孔痕迹。左肘窝处见注射孔痕迹。四肢长骨及各大关节未触及明显骨擦感。 2.解剖检验： 线形术式切开颈胸腹部。右侧第8肋，左侧3-7肋骨前肋见骨质周围血肿。胸腹腔脏器均在自然位置。心包腔内见少量淡黄色心包液，取心血12ml（2ml×6管）。空腔脏器充盈，腹腔内见少量淡红色液体，肝脏与大网部分粘连，双侧颞肌及头皮下软组织未见明显出血，脑表面未见明显出血，颅底未见骨折，基底动脉钙化。喉头水肿。 取心、脑、部分肺脏、部分肝脏、喉头、脾、双肾、胰腺及回盲部肠管置入固定液中。 脑重1216g。脑室内未见出血。 脾：14cmX9cmX1.5cm，重187.4g。 肝：25cmX18cmX4.5cm，重1118g。 左肺：593g；右肺787.5g。 心脏：重506.5g。左室壁厚度1.4cm，右室壁厚度0.4cm，三尖瓣周径11cm，二尖瓣周径10cm。 3.显微镜下检验： 脑：神经元间隙变大，可见嗜神经现象，脑内血管扩张淤血，皮质层见兰染的淀粉小体，蛛网膜下腔血管扩张淤血。 心脏：心肌纤维断裂，部分心肌纤维细胞核碎裂消失，可见肌纤维轮廓及炎细胞浸润，冠状动脉管壁增厚，可见兰染的钙盐斑块及胆固醇结晶。 肝脏：汇管区结构清晰可辨，肝窦变宽，中央静脉淤血扩张。 脾脏：红、白髓界限不清，脾窦充血，中央动脉玻璃样变。 喉：鳞状上皮层未见明显异常，Reinke间隙增宽，可见肥大细胞，小血管扩张淤血。免疫组化（染色CD117）：可见肥大细胞。 肺：肺间质血管扩张淤血，肺泡腔充满粉染物，部分肺泡腔间隔断裂融合成肺大泡。 肾：肾小球囊变宽，个别肾小球纤维化，远曲小管上皮脱落坏死，可见大量炎细胞浸润，近曲小管细胞核溶解消失。 肠：肠粘膜表面绒毛脱落，粘膜固有层疏松结缔组织中见有肥大细胞。 胰腺：胰腺小叶轮廓可辨，胰岛细胞核溶解消失。 （二）主要法医病理学诊断 1.脑水肿，神经细胞坏死；2.冠状动脉粥样硬化，心肌纤维呈缺氧性改变；3.肝淤血；4.脾淤血；5.肺水肿、肺淤血；6.喉头水肿，肥大细胞增生；7.急性过敏性肾间质炎。 被鉴定人王某组织学检验照片
【分析说明】
据委托方介绍：王某，男，66岁，2021年11月26日上午9:00因左下颌淋巴结炎性肿块在某镇中心卫生院住院治疗，12:00左右在输注约60ml阿莫西林克拉维酸钾过程中突然出现胸闷、大汗淋漓、紫绀、呼吸困难等症状，随即立即进行抢救，于13:20左右经抢救无效患者死亡。 结合某司法鉴定意见书中鉴定意见所示，被鉴定人王某血液中确实存在阿莫西林成分。 通过对被鉴定人王某尸体解剖检验过程中可以发现，被鉴定人王某喉头可见水肿，对各脏器进行病理组织学检验时可见喉头水肿伴肥大细胞增生（免疫组化）、肠粘膜表面绒毛脱落，粘膜固有层疏松结缔组织中见有肥大细胞以及急性过敏性肾间质炎等病理组织学改变，反映出被鉴定人王某生前机体发生过敏反应。其脑水肿、心肌缺氧性改变、肺淤血水肿以及肝脾淤血等病理组织学改变亦符合过敏性休克时多器官淤血水肿的表现。余未见可导致被鉴定人王某死亡的其他尸体检验所见及病理组织学改变。 综上所述，结合被鉴定人王某临床治疗情况、尸检所见、毒理检验结果及病理组织学改变所见，被鉴定人王某系因过敏性休克导致死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人王某系因过敏性休克导致死亡。
