案例内容
【案情简介】
2014年11月20日，王某在甘肃省临洮县某某镇某某村李家庄路口汽车修理铺新建工程打工期间因发生意外事故导致其受伤，汽车修理铺的所有人张某、承建汽车修理工程的郭某在意外事故发生后立即将王某送往临洮县人民医院进行抢救，临洮县人民医院医务人员积极抢救王某，但因王某伤重，最后王某因抢救无效死亡。王某死亡后，因张某、郭某仅支付王某住院抢救期间的医疗费用，拒绝赔偿王某家属王某死亡赔偿金、生前被扶养人生活费、被赡养人生活费和丧葬费等费用而引发纠纷。王某的妻子王甲为了维持王某母亲韦某、女儿王乙的基本生活，为了给王某讨个说法，开始找劳动局、信访局、县政府上访。王甲到县政府上访后，县政府将该案件转交县司法局具体办理，司法局领导指示公证处先行公证调解。公证处公证员在了解事故发生的经过及分析事故发生的责任以后，通过向双方耐心细致的讲解与工伤相关法律法规、事故责任和若诉讼可能裁判的结果。通过将近一天耐心细致的劝说，郭某、张某转变了态度，同意进行赔偿；韦某、王甲也同意了公证员提出的赔偿方案和赔偿金额。并于当日郭某、张某和王某的母亲韦某、妻子王甲和女儿王乙达成赔偿协议：郭某、张某除支付王某在住院抢救期间的医疗费用外，于本协议生效之日一次性给付王某妻子王甲、母亲韦某和女儿王乙死亡赔偿金、生前被扶养人生活费、被赡养人生活费和丧葬费等费用共计肆拾万元；王某的母亲韦某、妻子王甲和女儿王乙承诺领取上述款项以后，情愿放弃提起诉讼和继续要求赔偿的权利，并且承诺以后不以任何方式干扰甲方郭某、张某的正常生产生活。协议达成以后，双方申请公证处对该协议进行公证。协议公证处依法公证后，郭某、张某按期依约履行了该协议约定的赔偿义务，支付了上述肆拾万元赔偿款。 2016年3月31日王甲又一次到县信访局上访，称她的婆婆韦某收到赔偿款后不分配给她和她女儿，特请求政府为我们母女做主。县信访局了解此事后，再次直接指派公证处解决此事。 公证处接到此案后，领导高度重视，当晚派公证员驱车到文祥镇调解此事。公证员到达韦某家中后，对韦某讲解法律的相关规定，按照法律规定公证员耐心细致的向韦某讲述了肆拾万元的赔偿金如何组成？公证员说“根据法律法规的相关规定：死亡赔偿金部分应该由你、你的儿媳王甲和你的孙女王乙共同分配，被抚养人生活费部分应该分配给你的孙女王乙，被赡养人生活费部分应该分配给你。因你的孙女王乙尚未成年，王乙应分得的部分应由其法定监护人王甲监护和管理。”在公证员的调解下，韦某同意按公证员的调解方案解决。在公证员的调解下，韦某同意分给王甲壹拾万元，分给孙女王乙贰拾万元，孙女王乙分得的贰拾万元由其法定监护人王甲监护和管理，同时约定了王甲必须尽到对王乙监护责任的具体内容，消除了韦某的后顾之忧。为明确各方权利和义务，在双方完全自愿的情况下，经双方当事人申请于2016年4月1日临洮县公证处依法对王甲和韦某达成的《工伤事故赔偿金分配协议书》进行了公证。韦某于当日支付了分配款项，王甲也出具了收据。一起信访案件顺利化解，家庭再次回归和睦。
【公证书格式】
公 证 书 （2016）临证字第XXX号 申请人： 甲方:韦某，女，XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXX。 乙方：王甲，女，XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXX。 王乙，女，XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXX。 法定监护人：王甲，女，XX年XX月XX日出生，公民身份号码：XXX（系王乙之母亲）。 公证事项：工伤事故赔偿金分配协议书。 甲方韦某、乙方王甲于XX年XX月XX日向本处申请办理前面的《工伤事故赔偿金分配协议书》公证。 经查，韦某、王甲双方经协商一致订立了前面的《工伤事故赔偿金分配协议书》。韦某、王甲在订立协议时具有法律规定的民事行为能力，王甲具有相应的代理权限。双方当事人签订《工伤事故赔偿金分配协议书》意思表示真实，协议内容具体、明确。 依据上述事实，兹证明韦某与王甲、王乙的法定监护人王甲于XX年XX月XX日签订了前面的《工伤事故赔偿金分配协议书》。双方当事人的签约行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条的规定，协议书上双方当事人的签字、捺手印均属实。 该协议书自双方当事人签字、捺手印之日起生效。 中华人民共和国甘肃省临洮县公证处 公证员 XX年XX月XX日
