案例内容
【案情简介】
2020年11月11日，吴某某乘坐由某某驾驶的一辆中型普通客车至某城县四把镇道路四把街至下里500米路段处与由某某驾驶的小型轿车发生碰撞，吴某某在事故中受伤，伤后住院治疗，现已好转出院。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1、据某城仫佬族自治县人民医院病历材料（住院号:2001XX89）记载： 住院日期:2020年11月11日～2020年11月22日。 入院时病情摘要:患者吴某某，女，50岁，因“车祸致头颈部伴短暂意识障碍3小时余”急诊入院。查体:T37.4℃，P76次/分，R20次/分，BP128/72mmHg，神志清醒，急性痛苦病容，精神差，呼之能应，GCS15分，胸廓无畸形，胸部无压痛，双肺吸呼音粗，未闻及湿性啰音。心脏听诊未见明显异常，腹平坦，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肠呜音正常。脊柱生理曲度正常。外科情况:左侧颞顶部头皮触及肿胀，触痛明显，头颅未触及明显骨折征，两侧瞳孔等大等圆，φ3mm,对光反射灵敏。颈部按压痛；活动时加重，四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查:头颅CT平扫:1.考虑左侧基底节腔隙性脑梗塞，余颅CT平扫颅脑未见明显外伤性改变，建议必要时复查。2.左侧额顶部头皮软组织损伤。颈椎正侧位片DR:颈椎骨质结构未见明显外伤性改变，必要时复查。颈椎退行性改变。 住院诊疗经过:头颅CT平扫颅脑未见明显异常。颈椎椎体(7个椎体)CT平扫未见明显外伤性改变:拟颈椎骨质增生。住院期间予营养神经、对症对质治疗。经治疗，患者症状较前缓解，但未痊愈，患者及其家属表示要求出院到上级医院进一步诊治。予办理。 出院诊断: 1.脑震荡；2.颈髓损伤? 3.双上肢外伤。 2、据柳州市XX医院病历材料（病案号: 0083XX61）记载： 住院日期：2020年11月22日～2020年12月8日。 患者因“外伤致颈部疼痛伴双上肢麻痛、无力11天”入院。入院时查体:患者为扶行入院，未见异常步态。脊椎生理曲度变直，C2-3棘突及右侧棘旁压痛，无双上肢放射痛，颈肩部未及明显压痛。颈椎活动度:前屈40°，后伸30°，左侧屈40°，右侧屈40°，左旋40°，右旋40°。右旋时伴有颈后枕下部疼痛。前屈旋颈试验(-)，椎间孔挤压试验(-)，椎间孔分离试验阴性。未及感觉障碍平面。右手桡侧，右拇指痛触觉轻度减退，右手食指、左手拇指痛觉过敏。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射(+++)。双侧膝反射(+++)，右侧踝反射(+++)，左侧踝反射(++)。双侧髌阵挛阴性，右侧踝阵挛(+)，左侧踝阵挛阴性。双侧Hoffmann征(-)，双侧Babinski征(-)，双手握力肌力III级。四肢肌张力升高。余肢体未及异常。入院前检查颈椎CT平扫:C2、C3融合?C6椎体左后缘骨赘形成。 入院后完善检查，2020-11-23螺旋CT颈椎平扫(每三个椎体)+骨成像：1.考虑C2右侧附件骨折，建议MR检查。2 C2、C3椎体及其附件骨质融合。3.C4/5、C6/7、C7/T1椎间盘突出，C5/6椎间盘膨出。4.颈椎退行性变。5.两侧蝶窦少量炎症。20-11-22柳州市工人医院心电图报告单1、窦性心律2、正常范围心电图。2020-11-25磁共振颈椎平扫:1、C2、C3骨性融合，C2、C3椎体对缘及右侧附件异常信号，考虑挫伤或骨折，请结合临床及CT检查。2、C3/4、C7/T1椎间盘突出，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出，C5/6水平椎管狭窄并颈髓轻度受压，C5/6两侧椎间孔狭窄。3、颈椎退行性改变。入院后予止痛、营养神经等治疗，患者颈痛、上肢麻木症状无明显好转。排除手术禁忌后于2020-12-3行前入路颈椎融合术+椎管减压术脊髓神经根探查术+脊髓神经根粘连松解术颈椎内固定术。术后患者颈痛、双上肢疼痛、麻木较前缓解。经请示上级医师后予办理出院。 出院时情况：目前患者一般情况尚可，精神好。查体：生命征平稳，神志清楚，颈部手术伤口甲级愈合。四肢末梢血运、感觉正常。 出院诊断：1、神经根型颈椎病；2、脊髓损伤；3、C2右侧附件伴骨折；4、头皮挫伤。 （二）法医学检验 1.检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011）及《法医临床影像学检验实施规范》（SF/Z JD0103006-2014）对吴某某进行活体检查。 2.活体检验 吴某某，女，51岁，神清，步行入检查室，言语清楚，对答切题。右颈前部见一斜行条形瘢痕，长2.5cm。四肢肌张力未见异常，双上肢肌力5级，双手拇指及食指屈伸乏力，肌力约4级。双手握拳到位，但握物略乏力。双下肢肌力正常。颈项部颈肌略紧张，颈部明显活动受限。颈部活动度：前屈25°，后伸20° ，左旋30°，右旋35°，左侧屈25°，右侧屈20°。（颈部活动度正常参考值：前屈45°，后伸45°，旋转70°，侧屈45°）。余下无明显异常检见。 3.影像资料审阅 2020-11-12颈椎CT（编号：CT023XX10）：颈椎骨质增生。 2020-11-25颈椎MRI（编号：P045XX40）：C2、C3椎体周围及右侧附件异常信号，属挫伤或骨折表现；C3/4、C7/T1椎间盘突出，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出，C5/6水平椎管狭窄并颈髓轻度受压；颈椎退行性改变。
【分析说明】
1、关于被鉴定人吴某某颈髓损伤与本次事故的因果关系鉴定 根据病历材料记录、活体检验及影像学资料所见，从被鉴定人吴某某于2020年11月11日因车祸致头颈部伴短暂意识障碍3 小时由急诊入院，入院查体见神清，左侧颞顶部头皮触及肿胀，触痛明显，颈部按压痛，活动时如重，四肢肌张力、肌力正常，余未见明显异常。CT平扫示左侧额顶部头皮软组织损伤，颈椎骨质增生，颈椎骨质结构未见明显外伤性改变。住院予对症支持等治疗症状有所缓解后出院。于2020年11月22日因颈部疼痛伴双上肢麻痛、无力再次入院治疗，颈椎MRI平扫示C2、C3骨性融合，C2、C3椎体对缘及右侧附件异常信号，考虑挫伤或骨折；C3/4、C7/T1椎间盘突出，C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出，C5/6水平椎管狭窄并颈髓轻度受压，C5/6两侧椎间孔狭窄。颈椎退行性改变。临床予行前入路颈椎融合术、椎管减压术脊髓神经根探查术、脊髓神经根粘连松解术颈椎内固定术，术后好转出院。从被鉴定人受伤后的临床经过及病程变化分析，其有车祸致伤头颈部外伤史，伤后经CT、MRI检查考虑C2右侧附件骨折，C5/6水平椎管狭窄并颈髓轻度受压，同时存C2、C3骨性融合、C6椎体左后缘骨赘形成、颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出等颈椎退行性改变。经手术内固定治疗后，患者上肢麻痛乏力症状较前缓解。出院诊断为 “神经根型颈椎病、脊髓损伤、C2右侧附件伴骨折”。被鉴定人本次外伤部位与伤后临床表现及损害后遗症基本相符吻合，且目前提供材料中无被鉴定人本次受伤前曾有肢体麻痛活动受限等病史记载，故外伤与其出现的相应颈髓受压的损害后果二者之间存在时间上的连续性和病因、病理学变化的关联性。因此，可以认定被鉴定人吴某某的颈髓损伤以及颈椎术后目前颈部活动受限的后遗症与2020年11月11日的车祸外伤存在因果关系。鉴于被鉴定人本次外伤后的临床经过以及颈椎CT、MRI检查所见，结合其年纪分析，显然在本次车祸外伤前，其已存在典型颈椎退行性改变。故认定被鉴定人本次外伤后出现双上肢麻木、肌力下降等脊髓神经受压损害表现，是在其颈椎退行性改变（自身原有基础疾病）的基础上进一步加重病变，在二者共同作用下出现椎间盘突出加重、颈髓受压变性、双上肢远端肌力下降等症状体征，即外伤与原有基础疾病共同导致其出现颈髓损伤、肢体远端麻痛及肌力下降等临床表现。 2、伤残程度评定 被鉴定人吴某某本次车祸损伤后出现神经根型颈椎病、脊髓损伤、C2右侧附件骨折。临床已行椎管减压术脊髓神经根探查术、脊髓神经根粘连松解术颈椎内固定术治疗，术后伤情稳定好转。现治疗终结后检见其颈部活动部分受限外，四肢肌力基本正常，但双上肢远端肌力略下降，双手抓握乏力，四肢活动尚可。依照最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布《人体损伤致残程度分级》（2017年1月1日施行）5.10.6.2款：“一椎体骨折经手术治疗后”的规定，并比照该标准附录6.1款及附录A致残程度等级划分依据中A.10.a)款“组织器官部分缺失或者畸形，有轻度功能障碍，并造成一定影响”之规定，吴某某本次交通事故外伤致椎骨折伴颈髓损伤，经手术内固定治疗后已构成十级伤残。其余未构成伤残等级。
【鉴定意见】
吴某某本次交通事故致颈椎骨折伴颈髓损伤，经手术内固定治疗评定为十级伤残。
