案例内容
【案情简介】
据送检材料记载：2016年1月28日，××因鼻部整形，被他人用玻尿酸注射鼻部，后出现右眼视力障碍，被鹤岗市120紧急送鹤岗市人民医院治疗，经检查诊断为右眼视网膜中央动脉阻塞，后前往哈医大附属第一医院、北京同仁医院治疗。现委托我中心对就被鉴定人××鼻部注射玻尿酸与其目前病情是否存在因果关系及参与度，伤残等级。
【鉴定过程】
（一）资料摘要 1.鹤岗市急救中心院前急救病历（2016-1-28-11：51）：主诉：心悸10分钟。现病史：中年女性注射玻尿酸后出现心悸，胸前不适，呕吐，右侧视觉障碍。查体：BP110/80mmHg，P50次/分，R20次/分，一般状态差，神志清，口唇紫绀，心音强弱不等，心率慢，右侧眼睑不能睁开。 2.鹤岗市人民医院就诊情况说明（2016-4-15）：患者于2016年1月28日12时许由120送至我院急诊科就诊，经眼科医师检查，发现患者眼底网膜缺血苍白，网膜动脉血管节段性改变，诊断为“右眼视网膜中央动脉阻塞”。 3.鹤岗市急救中心院前急救病历（2016-1-28-13：20）：主诉：右眼失明，瞳孔对光反射消失半小时。查体：瞳孔左：右=3.0mm：4.5mm，右眼对光反射消失。初步诊断：右眼失明。 4.哈医大附属第一医院住院病案（90880568）：2016-1-28入院，2016-1-29出院，住院1天。主诉：右眼视力突然丧失7小时。眼科检查：VD：无光感，VS：1.0,右侧面颊略肿胀，眼睑无肿胀，上睑下垂，眼球全周运动受限，向前呈固视状态，眼底可见网膜苍白，视盘苍白，水肿，界模糊，黄斑区苍白，黄斑中心凹反射（-），TR：15mmHg，TL：17mmHg。临床确定诊断：1.右眼视网膜中央动脉阻塞 2.右眼上睑下垂 3.右眼外肌麻痹 4.右眼眼动脉阻塞？辅助检查：右眼超声（2016-1-29）示：右眼视盘病变、右眼视网膜病变。 5.北京同仁医院门诊医疗手册：2016-1-29就诊。主诉：鼻部注入玻尿酸后36小时,右眼突然视力下降。查体：VOD无光感，VOS：指数，NCT：R：7mmHg,L：11mmHg，右上睑下垂，角膜水肿，眼球各方向运动受限，瞳孔散大固定，晶体混浊，余不清，左眼前节（-），眼底待查。初步诊断：右眼视网膜动脉阻塞？2016-1-30就诊，查体：鼻根部、右眉弓额部皮下瘀血、肿胀，隆起不平，可见注射针孔，上睑下垂，完全遮挡角膜，结膜水肿，角膜明显水肿，后弹力层内皮皱缩，前房浅，房闪不清，瞳孔散大固定，晶状体混浊，眼虹膜结构不清，眼底不入，眼球固定，左眼前节（-）。临床确定诊断：1.右眼缺血综合征 2.眼肌麻痹。2016-2-1就诊，查体右上睑下垂，各方向运动均不能，角膜混浊、水肿，前房极浅，后部结构看不清，眼底不入。2016-2-3：皮下玻尿酸溶酶注射。2016-3-28查体：VOD：NLP，右眼睑上睑下垂，右眼外展、上转、下转-1，右眼角膜轻水肿，鼻侧角膜血管翳，前房浅，虹膜萎缩，晶体混浊。诊断：⑴右眼缺血综合征 ⑵右眼球萎缩 ⑶右眼黑朦 ⑷额面部玻尿酸注射后 （二）眼科检查：神志清，查体合作，右：无光感，左眼1.0，右眼球变小，球壁塌陷，内部结构不能查入，右眼球外转受限，右眼上睑上举略受限。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病史及临床辅助检查，结合本中心鉴定人检验及专家意见分析如下： （一）关于被鉴定人××发病及治疗过程 ××因隆鼻鼻部被他人注射玻尿酸后出现心悸、胸前不适，右侧视力障碍，被120紧急送至鹤岗市人民医院，经检查见其右眼底网膜缺血、苍白，网膜动脉血管节段性改变，诊断为右眼视网膜中央动脉阻塞。转入哈医大附属第一医院治疗。诊断为右眼视网膜中央动脉阻塞，右眼上睑下垂，右眼外肌麻痹，给予改善微循环、营养神经药物治疗及眼球按摩。入院一天后前往北京同仁医院继续检查治疗。给予玻尿酸溶酶治疗，右眼视力无改善，现右眼视力无光感，右眼球萎缩。 （二）××鼻部注射玻尿酸与其目前病情是否有因果关系 目前临床医美应用的透明质酸是交联过的一般在8-12个月就会被完整的降解吸收，它注射到真皮的褶皱凹形或欲加饱满的部位，以改善凹形或衰老，达到美容目的。 被鉴定人鼻部多部位注射玻尿酸后即刻出现右眼视力障碍，检查见右眼视网膜动脉血管呈结节性改变伴网膜苍白，其特点符合急性视网膜中动脉阻塞临床表现。 鼻部包括外鼻和鼻腔，外鼻部的动脉主要由鼻背动脉、筛前动脉、额动脉、面动脉、上唇动脉、眶下动脉的分支构成；鼻腔的血供主要来自颈内动脉的分支眼动脉和颈外动脉的分支上颌动脉。眼动脉分出的筛前动脉供应鼻腔外侧壁、鼻中隔前上部等，筛后动脉供应鼻腔外侧壁及鼻中隔的后上部。这两条动脉与鼻腭动脉、上唇动脉和腭大动脉在鼻中隔前下部粘膜下相互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛。鼻部血管栓塞治疗重点是防止皮肤坏死，如果鼻部及眼周，治疗重点是在保护视力不受影响，治疗栓塞堵塞部位的症状。治疗方法是⑴停止注射，立即在操作部位区域给予高浓度透明质酸溶解酶多点注射，溶解透明质酸以减轻对血管的压迫或堵塞；⑵静推激素，减轻局部炎症反应；⑶适度按摩、热敷注射区域，减少局部水肿，加速局部血运循环；⑷罂粟碱缓解周围血管痉挛；⑸局部应用低分子肝素防止血栓形成；⑹高压氧治疗［2］［3］，加速组织溶解和吸收。根据病历记载病程中鼻根部、右眉弓、额部皮下瘀血、肿胀，隆起不平，可见注射针孔，上睑下垂，因鼻中隔此部分皮下脂肪少，注射后局部压力在短时间内可以升高，且毛细血管丰富，由于毛细血管网的血管壁通透性大，血管内压力小，无瓣膜结构等特点，注射物质可顺压力差进入毛细血管，并沿眼动脉分支逆流而上进入眼动脉主干。当外鼻部压力减小后，逆流的注射物质顺动脉血进入包括视网膜中央动脉在内的各分支，在其末梢形成栓塞，引起相应病变［1］，玻尿酸在眶周流动，压迫眼球及眼神经，导致右眼球突出，眼肌麻痹等损害，进一步加重了右眼病情。除此因目前我国大部分医院对于医疗美容如面部填充所致损害后果的救治药物的缺失，医疗资源的局限，导致大多患者发生损害时不能得到及时有效的治疗，待转入具备救治措施医院时，已错过了最佳的抢救时机，导致不可逆的损害后果。 此例鉴定时检查右眼无光感，左眼1.0，右眼球变小，球壁塌陷，内部结构不能查入，右眼球外转受限，右眼上睑上举略受限，右眼已萎缩，无光感。故综合分析认为，被鉴定人××鼻部注射玻尿酸与其目前右眼无光感，眼球萎缩存在直接因果关系。依据黑司鉴协发［2015］5号文件精神，参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》第5.6.2.27）条规定为伤残六级；
【鉴定意见】
（一） 被鉴定人××鼻部注射玻尿酸与其目前右眼无光感，眼球萎缩存在直接因果关系。 （二）参照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定一职工工伤与职业病致残等级》第5.6.2.27）条规定为伤残六级； 参考文献： ［1］王萌等 注射微创隆鼻致盲损伤程度鉴定1例 法医学杂志 2014.10.25发表 ［2］晏义病等 透明质酸隆鼻鼻部血管栓塞一例 临床医药文献杂志 2016年第3卷第59期 ［3］赵启明，面部注射填充的血管并发症及处理对策 《中国美容整形外科杂志》2015.26（1）1-4。
