案例内容
【案例背景】
戒毒人员李某某，女，49岁，因吸食冰毒于2017年5月被执行强制隔离戒毒2年。吸毒史10余年，以注射、烫吸等多种方式使用传统毒品及新型毒品。既往体健，个人史、家族史无特殊。 患者于入所体检时诉约半年来偶尔头昏头痛，清晨明显，以前额和两侧颞部胀痛为主，无恶心呕吐，无畏寒发热，数天疼痛一次，疼痛程度轻，吸食毒品后可完全缓解，未予诊治。入所查体：生命体征平稳，W 61kg，心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体：颈软，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：空腹血糖、心电图、胸部平片未见异常，腹部B超提示左肾囊肿。
【案例基本情况】
第一次就诊：入所20余天，患者因头痛、纳差2天就诊，无发热、咳嗽、呕吐。查体仅见咽部轻度充血，心肺未见异常。诊断“急性上呼吸道感染”，予以双黄连口服液对症治疗后症状好转。 第二次就诊：半月后，患者因恶心、呕吐7天就诊。诉每天呕吐胃内容物1-2次，非喷射性，量少，伴纳差、反酸、嗳气，无发热，无腹痛腹泻。查体：生命体征正常，无脱水貌，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官未发现异常，腹软，无压痛，未扪及包块，神经系统检查未发现异常。诊断考虑：“急性胃炎（胃肠型感冒）”，予以口服抗病毒冲剂、雷尼替丁胶囊、丽珠得乐、胃复安对症治疗，病情有所缓解。 其余所内就诊：之后，患者数次就诊，症状与前同，或因头痛头昏，或因恶心呕吐，以“上呼吸道感染”或“慢性胃炎”予以相应对症治疗皆可获得缓解。因上述疾病均为常见病多发病，且预后良好，场所医疗机构未将患者纳入长期观察之列。 第一次外诊：入所7月后，患者头昏头痛较前加重，持续疼痛，并恶心。并诉体重下降明显。查体：生命体征正常，W 52kg，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见异常，神经系统未发现异常。按“上呼吸道感染”予以抗病毒、解热镇痛、保护胃黏膜、止吐等治疗，病情无明显缓解。 考虑到患者大半年来反复以相同症状就诊，为明确病因诊断及病变程度，于2017.12.20至中国人民解放军第324医院外诊。查血常规、肝肾功、电解质正常；颈椎片提示寰枢关节间隙不对称伴轻度骨质增生；腹部彩超提示“肝内钙化灶；胆囊腔内胆汁淤积；双肾囊肿；胰脾未见异常”；胃镜提示“浅表性胃炎（II级）”。诊断“颈椎病、浅表性胃炎2级”，考虑头痛为颈性疼痛，建议加强颈部锻炼，并予以活血化瘀药物加强头部血运；同时予制酸、保护胃粘膜、解痉以缓解胃部症状。治疗无明显疗效，患者情绪焦躁，睡眠差。 第二次外诊：半月后复诊，查体W 45kg，消瘦，心肺腹查体未见异常，神经系统未发现异常。因体重下降明显，于2018.1.18再次至324医院就诊，血常规、肝功、血糖、肾功正常，电解质示钠偏低。消化内科诊断“呕吐待查（胃炎？胆囊炎？）”，因患者情绪问题，就诊心理科，诊断“焦虑障碍”，在前用药物基础上增加抗焦虑治疗。回所后药物治疗同时，心理咨询中心定期咨询予以心理干预。每日巡诊询问病情，患者诉无缓解，情绪愈差。 第三次外诊：入所第九月。患者于2018.2.12因双下肢无力、不能独立行走1天就诊，并诉近一周来双眼视物模糊、听力减退。查体：W 42kg。双人搀扶步入诊室，神清，颈部僵直，步态趔趄，动作缓慢，应答切题，听力下降，与之交谈需提高音量。全身表浅淋巴结未扪及，双侧瞳孔略有大小差异，右侧瞳孔对光反射迟钝。神经系统查体：颈阻，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，病理征可疑阳性。 回顾病史，入所9月来，患者反复因头痛头昏及恶心呕吐两大症状就诊，初时治疗有效，之后症状持续加重，病程中渐次出现进行性体重下降，近期出现视物模糊、听力减退、肌力减退等神经系统体征。根据疾病发展时间线，考虑消耗性疾病，结合头痛呕吐症状、神经系统症状体征，急需排除颅内病变可能。建议立即至诊疗水平更强大的综合医院外诊。 患者于2018.2.13由场所民警带至西南医院神经内科外诊，心肌酶谱、凝血四项未见异常，头颅MRI提示“颅内多发占位，室管膜瘤或转移瘤”，诊断“颅内多发占位”，建议住院治疗。因条件限制，我所建议立即所外就医，患者家属通过绿色通道于2018.2.17接患者离所行住院治疗。
【案例思考】
此病例病程长，发展缓慢，早期表现不具有特异性，历经所内、所外多次就诊方得以明确诊断。反思此病例，总结教训若干。在戒毒所这样的特殊场所，此病例所反映出来的问题可谓具有普遍性，值得与大家共同探讨。 一、长程病史的欺骗性 此病例病程长，患者于入所体检时诉头昏头痛半年余，入所后反复就诊时间长达数月，计算病程当达年半有余。病程长，容易在思想上麻痹医患双方，认为就是一个简单的慢性疾病。本例患者吸毒，掩盖了疼痛及其程度，削弱了症状的警示作用；又因为症状出现分散、发展缓慢，反馈医生不及时，医务人员不能及时将所有症状联系在一起，未能形成有效的症状链，影响疾病的诊断进程。尤其在第一次外诊后，辅助检查发现了颈椎问题、浅表性胃炎变化，能够解释患者的症状，故而出现长时间的误诊。直至病情发展至后期，发现体重进行性减轻，再至后来出现典型的神经系统症状和体征，才幡然醒悟，注意力转向神经系统，才使诊断得以明确。 二、特殊身份的迷惑性 患者系场所羁押的戒毒人员，由于身份的特殊性，容易令民警及医务人员对患者病情的真实性产生怀疑。一方面，头痛头昏、恶心均为主观感受症状，缺乏客观量化标准，加上患者因疾病所困，在纪律规范等方面难免表现欠佳，故而令管理民警难免令人猜测其伪病以继发性获利的动机；另一方面，即便患者主观上没有伪病的意图，因入所适应障碍、情绪障碍等心理问题导致的头痛、心慌、恶心等症状也为场所管理民警所熟悉，易导致医务人员向情绪问题方面考虑，在一定程度上干扰了医务人员对疾病的重视程度，以致多次建议心理咨询中心对患者进行干预，并在外诊时带患者至心理门诊进行治疗。此案例也再次警示场所医务人员，在戒毒所这样的特殊场所从医，不仅要加强和管理干部的沟通，了解患者思想动态，从动机上鉴别疾病真伪，更要强化自己的查体水平及访谈技巧，从客观依据上增强去伪存真的能力。 三、专业知识的局限性 患者病程年半有余，场所内病程接近10个月，症状从分散到汇合，由入所前的头痛不伴恶心呕吐，到入所后频繁的就诊头痛、恶心、呕吐，再到后面发现的体重减轻，直至最后出现典型的神经系统表现。回头看病例的时间线，其症状的发展完全符合脑瘤发展的规律。而场所医务人员甚至综合医院的医生，诊疗时缺乏全局观念及发散思维，即便患者以同一症状反复就诊，也未曾怀疑患者可能另有其病。这在很大程度上提示了场所医疗水平的局限性。当然，场所医务人员专业配比受限，多数医务人员搞大内科，对于专业度较高的疾病缺乏临床经验也是主要原因。由此也作出警示，监管场所医疗机构的医务人员需要获得更多继续教育的机会和动力，以避免医疗力量的益发衰退。
