案例内容
【案情简介】
姚某，男，69岁，因“冠心病”曾于2017年11月7日、2018年1月16日二次行冠状动脉支架植入术；2018年3月10日，因“活动后胸闷4月，PCI术后4月”再次住院治疗，于2018年3月13日再次行冠状动脉支架植入术，术中出现心跳减慢、血压下降、室颤，经抢救无效后死亡。
【鉴定过程】
（一）某某市人民医院2018年3月10日至2018年3月13日住院病历（住院号01349700） 主诉：活动后胸闷4月，PCI术后4月。 现病史：4月前患者于田间劳动时突发胸闷，位于心前区，伴出汗，恶心，无呕吐，持续约10分钟，休息后缓解，并向颈部及背部放射，无胸痛，无心悸、气促，未在意，未治疗。此后1周患者每天反复出现活动后胸闷，性质同前，并意识丧失一次，不伴大小便失禁，无胸闷、胸痛，约2分钟后患者自行意识恢复，但直觉头晕，乏力，无法自行行走，遂就诊我院门诊，查心电图考虑“急性心肌梗死”，在我科住院治疗，于2017年11月7日冠脉造影提示三支病变，回旋支中段全闭，回旋支植入2枚支架，于2018年1月16日再次行冠脉造影提示右冠重度狭窄，右冠植入2枚支架，2次冠脉造影术后均规律口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片、坎地沙坦片等药物，一般活动无胸闷胸痛，现为处理冠脉其余病变，拟“冠心病”收住我院。 既往史：有“高血压病”10余年，血压最高150/100mmHg，口服“卡托普利片、硝苯地平片”降压治疗，近4月来规律口服“坎地沙坦片4mg qd”血压控制可。查体：神志清，精神可，无颈静脉充盈，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清，未及啰音，心率74次/分，律齐，未及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠脉支架植入术后，高血压病。 冠状动脉造影及介入术手术记录：2018年3月13日，手术名称：冠状动脉造影及PCI术。手术经过：……左冠状动脉：左主干未见明显狭窄，前降支近中段85%钙化长病变，对角支其开口及近段80%狭窄，回旋支粗大，原支架内未见明显再狭窄，支架远端可见40-50%狭窄。右冠状动脉：右冠原支架内未见明显再狭窄，后降支开口可见70-80%狭窄……，此时患者稍感乏力，烦躁不安，予肌注安定针5mg、静脉注射吗啡针5mg，生命体征尚稳定，后用前述M3导丝在微导管辅助下成功进入对角支远段，但造影发现对角无血流，继之在前降支支架内可见急性血栓形成，立即在冠脉内注射欣维宁针15ml，先后采用两根抽吸导管对支架内进行多次抽吸，但仅仅抽出少许血栓，复查造影示前降支、对角支均无血流，患者很快出现心跳减慢、血压下降、室颤，立即予除颤、体外心脏按压，麻醉科气管插管+呼吸囊辅助通气，静脉内多次注射肾上腺素针、间羟胺针、去甲肾上腺素针微泵注射，导管内注射肾上腺素针等抢救治疗，抢救超过1个小时，一直抢救到15:30，患者心跳呼吸未能恢复，抢救无效死亡。术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠脉支架植入术后，急性支架内血栓形成，心脏骤停，高血压病。 (二)检验概述 2018年3月14日在某某殡仪馆行尸体解剖；2018年3月25日在本中心法医病理学实验室对重要脏器进行取材、制片；常规毒物由某某司法鉴定中心分包鉴定。 （三）检验方法 GA/T149-1996《法医学尸表检验》 GA/T147-1996《法医学尸体解剖》 GA/T148-1996《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》 （四）检验工具 SWSJ-B-022尸体解剖及器官检查器械； SWSJ-B-017自动组织脱水机； SWSJ-B-018轮转式切片机； SWSJ-B-100五人共览显微镜等。 （五）尸表检查 尸长157cm，发育正常，营养可，全身皮肤未见黄染，口唇、指甲床稍发绀，冻尸已缓解，尸斑暗红色位于体背侧部未受压处，全身浅表淋巴结未及明显肿大。 头面部：头发黑白，稀疏，发长7.0cm，头颅无变形，甲状腺无肿大双眼球睑结膜、巩膜未见黄染，双侧结膜苍白，角膜尚清，瞳孔圆形，直径6mm。口腔尚清洁，牙龈苍白，粘膜未见黄染，两侧外耳道及两侧鼻腔未见异常液体流出。 颈项部：颈部皮下及肌肉无出血。 躯干及四肢：胸前区见一9.0cm×6.0cm暗红色类圆形按压痕，左手背见一针痕，右腕桡侧见一手术插管口；左、右胸廓对称，腹软，腹部皮肤及皮下未见损伤出血，脊柱、四肢未及骨折。 会阴部：外阴、肛周尚清洁。 （六）体腔检查 胸腔：各脏器原位，左侧胸壁无粘连，右侧胸壁广泛粘连，左、右肺弹性回缩存在，左侧胸腔内淡黄色积液约20ml，右侧胸腔内未见明显积液，右侧第3、4肋骨折。心包腔：心包前壁见泡沫样水肿，心包腔内见淡黄色液体约30ml，心包无粘连，右心室前壁见一白斑，心右缘及心后壁见散在出血点，原位打开肺动脉未见异常。腹腔：各脏器原位，腹壁脂肪厚2.5cm，肝脏下缘右肋弓下3.0cm，剑突下5.0cm，脾脏下缘未超出左肋弓。横膈高度平第4/5肋间，腹膜无粘连，肠系膜淋巴结未见明显肿大，腹腔内见淡血性液体约40ml。 （七）各个脏器检查 颅脑：颅骨未见明显损伤出血及骨折。全脑重1400g，脑表面脑回肿胀，脑沟变浅，大脑半球及左右侧脑室对称，脑室内未见出血，脑表面及各切面未见明显挫伤、出血坏死改变，脑底动脉环硬化，基底动脉、大脑后动脉局部硬化、狭窄。镜检：蛛网膜及软脑膜疏松水肿，蛛网膜下血管扩张、淤血；脑皮质神经元、胶质细胞水变性，白质疏松，实质血管部分扩张充血，部分空虚萎陷，周间隙扩大。基底动脉、大脑后动脉局部硬化管腔狭窄。 心脏：重407g，圆钝，表面光滑，左右冠状动脉内可触及质硬物，心内膜光滑，各瓣膜未见明显增厚及赘生物，左冠状动脉开口处见血栓样物堵塞，前降支起始段、中段各见一支架，探查见血栓样物与前降支内支架管腔相连续，旋支中段见一支架，左冠状动脉管壁硬化，管腔狭窄明显；右冠状动脉开口开放，距开口1.5cm处以远支架植入，管壁硬化，管腔狭窄明显。各瓣膜周径依次为：二尖瓣9.0cm，主动脉瓣8.0cm，三尖瓣12.0cm，肺动脉瓣8.5cm，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.5cm。镜检：心外膜疏松，脂肪组织增多，左冠状动脉前降支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅳ级，管腔内见血栓形成(血小板凝集成小梁状，小梁之间血液凝固，充满大量凝固的纤维蛋白和红细胞)，旋支管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅳ级；右冠状动脉管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅲ级；心肌间质水肿，血管淤血，部分心肌纤维断裂，心尖区、室间隔区、左心室壁见片状纤维瘢痕形成，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊；左冠状动脉开口处血栓，镜检：血小板凝集成小梁状，小梁之间血液凝固，充满大量凝固的纤维蛋白和红细胞。 肺及气管：声门开放，气管、支气管内见少量泡沫液体。左肺重365g，19.0cm×14.5cm×4.5cm，右肺重491g，18.5cm×13.0cm×6.0cm，左、右肺灰褐色，左肺表面尚光滑，右肺表面粗糙，左右肺质地均匀较实，切面灰褐色，左肺下叶上端见一4.5cm×4.0cm×4.0cm暗黑色区域、质硬。镜检：肺胸膜疏松，局部纤维化增厚，肺间质、肺泡壁血管扩张瘀血，各叶肺泡腔内见少量水肿液，部分肺泡间隔断裂，相邻肺泡融合，左肺下叶见片状出血红细胞游离，局部细小支气管周见淋巴细胞聚集，黏膜不规则脱落。 肝：重1289.0g，大小25.0cm×15.0cm×7.0cm，被膜光滑，表面灰褐色，切面灰褐色，质地实，胆囊内胆汁充盈。镜检：被膜疏松，肝索细胞解离，肝窦淤血，小叶中央静脉扩张、淤血，汇管区淋巴细胞浸润，肝细胞弥漫水变性。 脾：重115g，9.0cm×7.0cm×4.0cm，表面灰褐色，略皱缩，质地实，切面红褐色。镜检：被膜致密展平，红、白髓分界尚清，脾窦含血。 肾：左肾137g，10.0cm×5.0cm×5.0cm，右肾103.5g，9.0cm×5.0cm×4.0cm，被膜易分离，表面光滑、灰褐色，皮髓质界尚清，肾盂、肾盏粘膜光滑，左肾后中上部见一4.0cm×4.0cm类圆形囊肿，囊肿切开见淡黄色液体流出。镜检：肾外膜疏松，肾小管上皮细胞弥漫水变性，肾小球、间质血管淤血，部分肾小管自溶，部分肾小球纤维化玻璃样变，局部可见灶性淋巴细胞聚集。 肾上腺：重13.0g质地均匀较软，切面金黄色，镜检：皮质疏松，各带细胞水变性，部分细胞自溶。 胰腺：重102g，质地均匀质软，切面灰黄、灰红相间，未见明显出血性坏死，镜检：被膜疏松，腺小叶部分自溶，未见炎症及出血坏死改变。 甲状腺：重20.5g，灰褐色，质地较实，切面灰褐色，镜检：被膜疏松，滤泡上皮细胞水变性，滤泡内胶质充盈，可见吸收空泡。 （八）毒化检验 心血中均未检出常见的农药、安眠镇静药及毒鼠强成分。 （九）法医病理学诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（左冠状动脉前降支局部管腔狭窄Ⅳ级、旋支局部管腔狭窄Ⅳ级、右冠状动脉局部管腔狭窄Ⅲ级），左冠状动脉开口及前降支血栓形成，心脏肥大（重407g，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.5cm），心尖区、室间隔区、左心室壁心肌纤维瘢痕形成，左右冠状动脉支架植入术后，心肌细胞弥漫性水变性； 2.肺淤血、水肿，肺气肿，左肺下叶局部出血； 3.脑水肿，脑动脉粥样硬化（脑底动脉环、基底动脉、大脑后动脉等）； 4.肝瘀血，肝细胞弥漫水变性； 5.肾细胞水肿，部分肾小球纤维化玻璃样变，左肾囊肿； 6.脾淤血； 7.胰腺自溶； 8.肾上腺、甲状腺未见明显异常； 9.胸前区类圆形按压痕，右侧第3、4肋骨折。
【分析说明】
本例尸检及组织病理学检查见死者心脏右缘及心后壁见散在出血点，心脏圆钝，重407g，左室壁厚1.6cm，右室壁厚0.5cm，室间隔厚1.5cm，左右冠状动脉内可触及质硬物（支架），左冠状动脉前降支管壁粥样硬化，局部管腔狭窄Ⅳ级，旋支管壁粥样硬化，局部管腔狭窄Ⅳ级，左冠状动脉开口及前降支血栓形成，左冠状动脉开口处堵塞，右冠状动脉管壁粥样硬化增厚，局部管腔狭窄Ⅲ级，心肌间质水肿，血管淤血，部分心肌纤维断裂，心尖区、室间隔区、左心室壁见片状纤维瘢痕形成，心肌细胞弥漫颗粒样肿胀，纵横纹模糊，符合“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏肥大，左右冠状动脉支架植入术后，左冠状动脉开口及前降支血栓形成，心尖区、室间隔区、左心室壁心肌纤维瘢痕形成”的病理诊断；肺、肝、脾、肾等脏器淤血说明存在全身血液循环障碍。结合死亡过程，本例姚某的死亡原因符合在严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，行冠状动脉支架植入术中，左冠状动脉血栓形成、堵塞血管腔致急性心功能衰竭死亡。 尸检见胸前区一类圆形按压痕，右侧第3、4肋骨折，左肺下叶局部出血，考虑为抢救时所致，余未见明显致死性损伤、内脏器官破裂、出血等改变，可排除暴力损伤直接致死；口鼻部、口腔黏膜、颈部未检见机械性窒息损伤表现，未检见高低温损伤及电流损伤征象；取心血进行毒化检验，未检出常见安眠药、常见有机磷农药和常见鼠药，可排除上述毒物中毒致死。 综上，根据送检材料，并结合尸检及组织病理学检查，本例姚某的死亡原因符合在严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，行冠状动脉支架植入术中，左冠状动脉血栓形成、堵塞血管腔致急性心功能衰竭死亡。
【鉴定意见】
本例姚某的死亡原因符合在严重冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础上，行冠状动脉支架植入术中，左冠状动脉血栓形成、堵塞血管腔致急性心功能衰竭死亡。
