案例内容
【案情简介】
被鉴定人张某某于2020年10月14日在XX市XX镇XX村XX山场开挖机时挖机从高处翻下致伤，伤后在XX医院住院治疗。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1、2020年10月14日至2020年11月11日XX医院出院记录及疾病诊断证明记载：住院号：202043105，住院天数：28天，入院情况：因外伤致腹部疼痛3小时入院。体查：血压：106/67mmHg，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，被动体位，头颅无畸形，头皮可见擦伤，无明显渗血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，胸廓无畸形，胸廓挤压征阳性，右侧胸壁压痛，未扪及骨折断端，右肺叩诊呈鼓音，右肺呼吸音消失，左肺呼吸音稍低，腹部膨隆，右侧腹壁可见2处擦伤痕，未见腹壁静脉曲张，腹肌紧张，全腹压痛，右上腹部及右下腹为甚，伴反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾扪及不满意，墨菲氏征阴性，脾区叩击痛，腹部移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，腹腔穿刺抽出不凝固血液3ml，四肢可见多处擦伤，无活动性出血。急诊CT示：右侧多发肋骨骨折，肝右叶挫裂伤，右侧肾上腺挫伤并血肿形成，腹盆腔积血积液，L2、L3椎体左侧横突骨折。治疗情况：入院后完善相关检查，于2020年10月14日在急诊全麻下行右半肝切除术+下腔静脉修补+胰腺修补术+胃修补术+十二指肠修补术+结肠修补术+胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术，术中见：右半肝段边缘处一约7cm裂口，深达右肝管及第三肝门处，周围肝组织损伤严重，断面出血不止，胆囊挫伤明显，胆囊壁水肿渗血，行胆囊切除术，探查见右肝静脉、肝中静脉均已断裂，予以结扎，见门静脉右支断裂，予以结扎，继续探查见下腔静脉可见一破口，出血不止，立即予以缝合修补，立即将损伤严重的肝组织进行切除、创缘修整（边切除、边结扎，未见明显胆囊破裂及胆汁渗出，依次缝合修补各出血点血管，检查无明显出血），予以肝针10号丝线行破裂口间断缝合修补，显露胆总管，予以T管引流；继续探查见胃前壁、十二指肠及横结肠肠壁挫伤，浆膜层撕脱，系膜挫伤，胰头部水肿、挫伤，未见明显穿孔，予以胰腺修补术+胃修补术+十二指肠修补术+结肠修补术。术后予以抗感染、止血、护肝、护胃等对症支持治疗。2020年10月19日病理检查报告单示：胆囊组织一个，大小8X3X2cm，符合外伤致胆囊挫裂伤；部分肝组织，12X10X6cm，上见淤血，符合外伤致肝破裂改变。出院情况：腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，术口敷料干洁固定，术口无肿及渗液。出院诊断：1、右肝破裂；2、下腔静脉破裂；3、胆囊挫裂伤；4、胃壁挫伤；5、十二指肠及横结肠肠壁挫伤；6、胰头挫伤；7、急性弥漫性腹膜炎；8、失血性休克；9、右肺多发挫裂伤；10、右侧第3-7肋骨骨折；11、L2-4椎体左侧横突骨折；12、腰椎各棘间韧带少许积液；13、多处软组织损伤；14、右侧肾上腺挫伤并血肿；15、左肾下盏结石；16、甲状腺功能亢进症；17、腰椎退变；18、L3/4、L4/5椎间盘膨出；19、胸腔积液。 2、2021年1月11日至2021年1月13日XX医院出院记录及疾病诊断证明记载：住院号：202101607，住院天数：2天，入院情况：因右半肝切除术+胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术后3月余入院。专科情况：腹部平坦，上腹部可见手术疤痕，腹壁静脉不曲张，右上腹部见一橡皮引流管，引流管口无明显红肿及渗液，引流液呈深褐色（已夹管），腹部无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。治疗情况：入院后完善相关检查，患者胆道系统通畅，予以拨除T管。出院情况：腹部平坦，上腹部可见手术疤痕，右上腹部敷料有黄色液体渗出，腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。出院诊断：1、右半肝切除术后；2、胆囊切除术后；3、胆总管切开+T管引流术后；4、甲状腺功能亢进症；5、高尿酸血症。 （二）法医学检验 1、检验标准/方法：按照SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》，SF/Z JD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》，（GA/T 1197-2014）《法庭科学人体损伤检验照相规范》对被鉴定人进行检验鉴定。 2、检测使用仪器设备：比例尺、阅片灯、照相机。 3、适用标准/方法：两院三部《人体损伤致残程度分级》。 4、检验所见 自诉胸腹部疼痛。 于2021年1月15日在本所对被鉴定人张启明进行鉴定，被鉴定人步行入鉴定所，神清合作，胸廓对称无畸形，胸廓挤压征弱阳性，腹部平坦，腹部见27.0cm长弧形术口痕，另见0.5cm、1.0cm、3.0cm长引流术口痕，腹肌软，无明显压痛，脊柱外观未见明显畸形，生理曲度存在，腰椎区轻叩痛，四肢肌力肌张力正常。 （三）阅片记录 1、2020年10月14日XX医院胸腹部CT片（C300652）示：右侧多发肋骨骨折，肝右叶挫裂伤，右侧肾上腺挫伤并血肿形成，腹盆腔积血积液，L2、L3椎体左侧横突骨折。 2、2020年10月19日XX医院上腹部CT及腰椎三维CT片（C301629）示：右半肝切除术、胆囊切除术后改变，L2-4左侧横突骨折。 3、2020年11月5日XX医院胸部三维CT片（C305349）示：右侧第3-7肋骨骨折，骨折断端对合良好，可见外骨痂形成。 4、2021年1月11日XX医院上腹部CT片（C319708）示：右半肝切除术后改变，术区见少许片状低密度灶及少许气体影，胆囊缺如，腹腔见液性密度影，L2-4左侧横突骨折，周围少许骨痂形成。 5、2021年1月12日XX医院X线片（D333872）示：T管造影：胆道系统通畅。 6、2021年1月15日XX医院胸部三维CT片（C320538）示：右侧第3-7肋骨骨折，骨折断端对合良好，骨折线模糊，可见外骨痂形成。
【分析说明】
根据被鉴定人的基本案情、受伤史、所提供的书证资料，结合本所检验及阅片所见，被鉴定人法医临床学诊断为：1、腹部损伤（外伤性肝破裂；下腔静脉破裂；胆囊挫裂伤；胃壁挫伤；十二指肠及横结肠肠壁挫伤；胰头挫伤；急性弥漫性腹膜炎）；2、失血性休克；3、右侧第3-7肋骨骨折；4、右肺多发挫裂伤；5、L2-4椎体左侧横突骨折；6、腰椎各棘间韧带少许积液；7、右侧肾上腺挫伤并血肿；8、多处软组织损伤；9、胸腔积液。 被鉴定人于2020年10月14日在浏阳市中医医院急诊全麻下行右半肝切除术+下腔静脉修补+胰腺修补术+胃修补术+十二指肠修补术+结肠修补术+胆囊切除术+胆总管切开+T管引流术，术中见右半肝段边缘处一约7cm裂口，深达右肝管及第三肝门处，周围肝组织损伤严重，断面出血不止，胆囊挫伤明显，胆囊壁水肿渗血，行胆囊切除术，探查见右肝静脉、肝中静脉均已断裂，予以结扎，见门静脉右支断裂，予以结扎，继续探查见下腔静脉可见一破口，出血不止，立即予以缝合修补，立即将损伤严重的肝组织进行切除、创缘修整（边切除、边结扎，未见明显胆囊破裂及胆汁渗出，依次缝合修补各出血点血管，检查无明显出血），予破裂口间断缝合修补，显露胆总管，予以T管引流；继续探查见胃前壁、十二指肠及横结肠肠壁挫伤，浆膜层撕脱，系膜挫伤，胰头部水肿、挫伤，未见明显穿孔，予以胰腺修补术+胃修补术+十二指肠修补术+结肠修补术。2020年10月19日病理检查报告单示：胆囊组织一个，大小8X3X2cm，符合外伤致胆囊挫裂伤；部分肝组织，12X10X6cm，上见淤血，符合外伤致肝破裂改变。 正中裂在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面，在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志，裂内有肝中静脉走行，此裂将肝分为左半肝及右半肝，左半肝包括肝尾状叶（段I）、左外叶上段（段Ⅱ）、左外叶下段（段Ⅲ）、左内叶（段Ⅳ），右半肝包括右前叶下段（段Ⅴ），右前叶上段（段Ⅷ），右后叶下段（段Ⅵ），右后叶上段（段Ⅶ），根据现有的文献记载，段Ⅴ、段Ⅵ、段Ⅶ、段Ⅷ分别占全肝比例17.0%、14.6%、14.7%、15.6%，经计算右半肝占全肝的比例为61.9%（1/2以上）。 被鉴定人术中见右半肝段边缘处一约7cm裂口，深达右肝管及第三肝门处，周围肝组织损伤严重，断面出血不止，胆囊挫伤明显，胆囊壁水肿渗血，探查见右肝静脉、肝中静脉均已断裂，见门静脉右支断裂，继续探查见下腔静脉可见一破口，出血不止。结合手术记录、术前和术后早期影像资料分析，本所认为被鉴定人右肝损伤严重，切除肝脏组织占全肝比例超过1/2，但未达2/3。 根据国家两院三部《人体损伤致残程度分级》标准之规定，被鉴定人：1、外伤性肝破裂右半肝切除术后（1/2以上，但未达2/3），依照5.6.4.1）条款之规定评定为六级伤残；2、胆囊挫裂伤胆囊切除术后，依照5.9.4.8）条款之规定评定为九级伤残；3、胃壁挫伤胃修补术后，依照5.10.4.3）条款之规定评定为十级伤残；4、十二指肠肠壁挫伤十二指肠修补术后及横结肠肠壁挫伤结肠修补术后，依照5.10.4.3）条款及附则6.2条之规定综合评定为十级伤残；5、胰头挫伤胰腺修补术后，依照5.10.4.2）条款之规定评定为拾级伤残。
【鉴定意见】
根据《人体损伤致残程度分级》，被鉴定人张某某腹部因故受伤，致肝切除1/2以上、胆囊切除术后、胃修补术后、肠修补术后、胰腺修补术后等，分别评定为人体损伤六级、九级、十级、十级、十级残疾。
