案例内容
【案例背景】
艾某，43岁，未婚，初中学历。父母健在，有一个妹妹。从小父母管教十分严厉，自述从自己记事起，父亲经常打骂他，而且打骂完后会不沟通，很冷漠，没有亲情的感觉，母亲同样会打骂自己，但是稍好一些。初中未毕业后辍学，17岁上班，上班后就搬出家自己独立生活，平时很少回家，20岁时因为觉得工作受束缚、挣钱少开始不上班，9个月后因抢劫、敲诈被判刑6年，很后悔。在监狱里结交了很多不好的朋友，2001年出狱后在景区做点小生意，买纪念品、照相，期间接触到毒品。而后分别在2007年及2016年被强制隔离戒毒两次。现在北京市天堂河强戒所执行强制隔离戒毒期。艾某入所后多次顶撞民警，与同班戒毒人员经常争吵，冲动性极高，日常生活中A某事事计较，喜欢跟别人抬杠，极其好面子，与班内其他戒毒人员关系都不好，多次调班效果依旧较差，后因违纪接受处分后仍旧一犯再犯，无视规章制度，挑战民警权威。
【案例基本情况】
（一）工作思路 通过初期咨询的鉴别性诊断和前期对民警和艾某本人前期访谈的情况梳理，对艾某的行为表现鉴别为反社会型人格障碍（ICD-10），主要表现为：对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起攻击，甚至暴力行为；有责备他人的倾向或对他们与社会相冲突的行为做出似是而非的辩解。针对艾某出现情绪失控以及缺乏对生活认知的实际情况，初步制定了营造良好的戒治环境（依托“和谐之家”建设）、陪伴鼓励，逐步改善认知（接受强制隔离戒毒）、培养其社会化生活（与他人建立正常的社会关系）意识的工作思路。 （二）矫治方案 1. 采取安全防控措施。鉴于艾某冲动行为的高发性，设置看护人员，对他进行24小时陪护，关注其行为和表情变化，及时发现和制止艾某可能发生的自伤自残或暴力冲动行为。 2. 进行心理疏导。运用正念减压技术和认知承诺疗法对艾某进行干预。对艾某的咨询每周一次，每次60 min，咨询分为3个阶段，每月咨询师接受督导师的个别督导。 3. 运用科学方法矫治。运用积极心理学、生物反馈仪等治疗方案，帮助艾某学会放松方法，保持平静心态，避免因应激导致失控行为发生。 （三）实施情况 1. 第一阶段：建立稳固咨访关系，共同制订咨询目标和咨询计划，初步掌握正念技术。咨询开始时遇到了一些阻力，艾某的注意力很难集中，咨询师稍不注意就会岔开话题，聊一些与咨询内容无关的话题。在谈及成长经历时艾某对自己的一些创伤性的经历也很回避。咨询师主要运用共情技术来增进咨访关系，并引导艾某完成了咨询生活罗盘、靶心图等相关的表格。另外通过前两次咨询向艾某介绍正念技术，并在后面的每次咨询开始和结束时进行正念练习。通过前六次的咨询，咨访关系较为稳定，艾某在谈及自己的冲动行为事件和成长经历中的创伤性事件时的阻抗也有所降低，对正念技术产生了一定的兴趣。 2. 第二阶段：学会运用正念技术应对生活中的负性事件。咨询师引导艾某记录情绪日记，把每天发生的正性和负性情绪事件进行记录，并在咨询中与咨询师分享，并讨论针对情绪的解决办法。在这个阶段艾某已经逐渐能够对自己的负性情绪有所觉察，内心较为开放，愿意分享更多的细节。并在给家人写了一封信，试图改善与家人的关系。此外艾某开始能够独立的进行一些正念练习，对日常的练习也更为接纳。 3. 第三阶段：降低冲动行为发生频率。随着咨询的深入，艾某的问题已经有了明显改善，最初的咨询目标基本达到。在这个阶段咨询师帮助艾某梳理了容易诱发情绪问题的事件，通过聊天提及此类事件诱发负性情绪，并开展针对性的正念练习，以降低A某对该类事件的敏感性，增加对负性情绪刺激的觉察。而后又帮助A某助理出针对负性情绪自行练习的表格。这个阶段A某的情绪问题已经有了较大的改善，在大队的行为表现也有所改善，大队民警反应冲动行为有所下降，并且对刺激的反应的强烈程度也有所下降。 （四）效果评估 1. 咨询师评估。艾某能认识到自己生气时总是反复琢磨会加剧自己的情绪，在咨询师或责任民警的引导下可以减少反复琢磨导致自己的冲动的诱发事件，已经能对自己的情绪有所觉察，可以逐渐认识到情绪发生的过程自己的身体感受，并且已经能够自行进行正念练习。 2. 大队民警评估。现在对艾某进行日常管理时，能够听从指挥，服从安排，从之前的遇事就冲动的行为模式慢慢变为遇事可以思考一下自己这样做值不值，艾某情绪激动时，进行谈话后就能有所缓解，不像之前一样很久不能稳定下来，还会出现反复。 3. 心理测试评估。经过系统的咨询后，近期对A某进行了阶段性的心理测试，卡特尔16种个性测验（16pf）测试结果显示A某与冲动相关的恃强性（高分者挑战权威、藐视权威）、兴奋性（高分者情绪不稳定） 敢为性（高分者做事大胆，不顾后果）等维度得分均有所下降，心理健康测查表（PHI）的病态人格、疑心、脱离现实、兴奋状态维度得度均有所下降，见图1、图2。 图1.A某16pf冲动相关维度前后测对比 图2A某PHI相关维度前后测对比
【案例思考】
（一）建立动态的管理风险等级评估机制 对待人格障碍的戒毒人员应当设立专管民警和心理咨询师，并定期进行风险的评估，对待问题严重、反复的要提升管控等级。对待较长时间未发生问题的可以降低等级，减少日常管控。 （二）坚持“先建立关系再解决问题”原则 戒毒人员性格偏离常人，普遍存在兴奋性高、喜欢反抗权威、寻求刺激，但独立性较差，容易相信别人的特点[6]，运用传统的管理方法效果相对较差，而人格障碍的戒毒人员管理难度则更大，因此对待人格障碍及其他一些难管理的戒毒人员，要本着“先建立关系，再解决问题”的原则进行管理。民警在对此类人员进行前期管理时，要即尽量避免当众指责或批评此类人，不要让他有不公平（针对他）的感觉，与此同时要避免带有你就是一个坏孩子的那种偏见，如果前期的关系建立较好后期的管理会很容易开展，这也是基层当中存在有的民警说两句话就听，有的民警费半天劲还不见效果的原因所在。 （三）运用“分心策略”处理应激情绪 人格障碍戒毒人员冲动行为发生后，谈话工作是一个难点，往往花费大量时间仍无功而返，或是当时能认错，但事后仍旧冲动行为频发。基于本次研究中个案的探索和对管教经验丰富的民警的访谈，发现了在此类人冲动行为发生后的谈话运用“分心策略”有较好的效果。如果事情发生后谈话就聚焦在刚才发生的事情很可能会让他继续陷入负性情绪当中，仍旧保持着高冲动的水平，这样谈话工作很难取得进展。而这时民警自身不要被当事者的负性情绪所刺激，保持一个较稳定的情绪状态，适当的岔开话题，让当事者的思维暂时从事情本身抽离出来，这会很有助于降低当事者的冲动情绪。待情绪稍微稳定下来后，再运用一些心理咨询的技巧，适当加以倾听和共情，让当事者觉得自己被理解了，而后再沟通违纪后续的处理问题，这样的效果会好很多。
