案例内容
【案情简介】
周某某于2022年5月20日因“摔伤致全身多处疼痛2天”入某医院住院治疗。2022年5月25日15:57突发大汗淋漓，喘气呼吸困难，经吸氧等对症支持治疗，16:00出现意识丧失，呼吸、心跳停止，经持续胸外按压等抢救无效，于17:07临床死亡。
【鉴定过程】
1.检验方法：按照SF/Z JD0101002-2015《法医学尸体解剖规范》、 GA/T147-2019《法医学 法医学尸体检验技术总则》、GA/T148-2019《法医学 法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》、GA/T167-2019《法医学 中毒尸体检验规范》、GA/T168-2019《法医学 机械性损伤尸体检验》、GA/T170-2019《法医学猝死尸体检验规范》及GA/T1968-2021《法医学 死亡原因分类及其鉴定指南》之规定，对被鉴定人周某某进行法医病理学检验。 2.尸表检验： 一般情况：中老年男性，尸长160.0cm，发育正常，营养中等。尸斑位于颈项部、肩背部、腰骶部及四肢背侧未受压处，尸斑暗红色，压之不褪色。尸僵存在于下颌关节及四肢各大关节处，强度弱。 衣着情况：黑色寿帽、寿衣、寿鞋一套。 头面部：男士短发，发长1.0cm，黑色，头颅外观未见明显畸形，叩击颅骨未闻及破响。颜面部苍白、未见明显异常，双侧睑、球结膜苍白，双眼角膜重度混浊，双侧瞳孔不可视。双侧耳廓未见损伤，双侧外耳道未见分泌物。鼻外观无异常，双侧鼻腔见少量淡红黄色液体。牙龈、口唇粘膜未见损伤及出血，口腔内见少量淡红黄色液体溢出，牙齿无新鲜松动、脱落。 颈项部：未触及甲状软骨及舌骨骨折，气管居中，双侧甲状腺未扪及异常；颈部活动度无明显增大，未扪及骨擦感及异常活动。 胸腹部：双侧胸廓对称，双侧肋骨可扪及骨擦感，左胸部见一1.5cm×0.2cm浅表性皮肤瘢痕伴周围表皮剥脱。骨盆对称，未扪及骨擦感，骨盆挤压分离试验（-）。 肩背部及腰臀部：肩部、腰背部、臀部未见损伤出血，脊柱生理弯曲存在，脊柱未扪及骨擦感及异常活动。 四肢：十指甲床发绀。四肢长骨未扪及骨擦感。左肘关节内侧见一1.5cm×1.0cm青紫区并一穿刺针孔痕，左手背见一穿刺针孔痕。右手背由内至外见四处分别为1.2cm×0.5cm、1.5cm×1.2cm、1.2cm×0.6cm、0.6cm×0.5cm皮肤瘢痕并痂壳附着。右手拇指远节、食指远节、中指远节以远缺失，断端平整光滑，未见破损及出血。右膝关节前侧见一3.5cm×1.6cm皮肤瘢痕并痂壳附着，右膝关节外侧见一2.0cm×0.2cm-0.3cm皮肤瘢痕并痂壳附着，右小腿下段前侧见一8.0cm×6.0cm青紫区。 外生殖器、会阴及肛门：未见明显异常。 3.尸体解剖检验： 颈部：颈部皮下肌肉及皮下组织未见损伤、出血，肌层未见出血，舌骨、甲状软骨及环状软骨无骨折，甲状腺大小未见异常。双侧扁桃体无红肿等，声门无水肿、狭窄。 胸部：逐层分离至胸壁，左侧第6-8肋骨范围内胸肌淤血，双侧气胸试验（-），打开胸腔，双侧胸腔见暗红色液体，量约300ml。左侧第5-8肋骨骨折伴肋间肌少量出血，右侧第4-8肋骨骨折伴肋间肌少量出血。双肺胸膜粘连。心包膜完整、光滑、无粘连，打开心包腔，心包腔内见一大小为16.5cm×7.5cm×1.5cm血凝块填塞。提取心血约8.5ml（备检）。心脏：重490.0g，左心室后壁表面见一1.5cm×0.3cm纵行破口，破口贯穿心肌全层，周围组织呈出血改变。左、右心腔未见明显扩张；左心室壁厚1.6cm，右心室壁厚0.3cm；房室间隔无缺损，室间隔厚1.4cm，卵圆孔闭合。三尖瓣周径11.5cm，肺动脉瓣周径9.0cm，主动脉瓣周径8.0cm，二尖瓣周径11.0cm，各瓣膜均光滑，未见明显赘生物，心腔内乳头肌无明显增粗。冠状动脉开口及位置正常，冠状动脉粥样硬化，左前降支Ⅱ-Ⅲ°狭窄，左旋支Ⅲ-Ⅳ°狭窄，右冠状动脉Ⅲ-Ⅳ°狭窄。主动脉内膜可见散在粥样斑块。双肺：双肺共重1580.0g，质软，表面光滑，未见破溃及出血；双肺切面呈暗红色、灰褐色，未见明显占位，挤压双肺可见淡红色液体溢出。气管、支气管管腔通畅，气管管腔壁附少许灰红粘液样物。 腹部：腹腔器官未见明显破裂及出血；大网膜位置正常，与周围组织无粘连；胃肠道浆膜无出血、淤血，无粘连，未见肠扭转、套叠等机械性梗阻表现；肠系膜淋巴结无肿大。肝脏：重1540.0g，肝被膜光滑，未见破溃及出血，切面暗红色。双肾：左侧重160.0g，肾被膜易剥离，表面未见出血，平行切面灰红色，切面见一1.7cm×0.7cm囊肿，皮髓质分界清，肾盂未见出血；右侧肾脏重150.0g，肾被膜易剥离，表面未见出血，平行切面灰红色，皮髓质分界清，肾盂未见出血。脾脏：重270.0g，脾脏包膜完整，稍皱缩，未见破溃及出血，切面红褐色，未见出血及占位。胰腺：重130.0g，平行切面灰白色、分叶状，未见明显出血、坏死及占位。胃肠道：胃粘膜光滑，散在片状暗红色区，未见占位；肠粘膜未见溃疡、穿孔及出血。 头部：头皮作冠状切口，分离头皮及皮下组织，帽状腱膜下未见出血，双侧颞肌无出血，打开颅腔，硬脑膜外未见出血，分离硬脑膜，硬脑膜下未见出血。脑：重1390.0克，大脑表面血管扩张、充血，脑回增宽，脑沟变浅，大脑、小脑及脑干表面未见明显血肿，大脑平行切面灰白色，未见占位及出血。小脑及脑干切面灰白、灰红色，未见明显血肿及占位。 4.组织学检查： 心脏：心外膜光滑，心外膜部分区域脂肪组织增厚，散在炎症细胞浸润伴灶性出血；心肌纤维排列尚可；片状区域心肌纤维断裂，心肌细胞、坏死、溶解，间质多量炎症细胞聚集、浸润，周围心肌细胞肥大，嗜伊红染色增强；破裂口周围心肌组织间质出血伴炎细胞浸润。多灶区域心肌间质纤维组织增生伴瘢痕形成。心内膜未见特殊异常改变。冠状动脉左旋支粥样硬化伴管腔Ⅳ°狭窄，动脉内膜下粥样物质沉积伴纤维组织增生，散在炎细胞浸润及钙化；冠状动脉左前降支粥样硬化伴管腔Ⅲ°狭窄，动脉内膜下粥样物质沉积纤维组织增生伴钙化；右侧冠状动脉粥样硬化伴管腔Ⅳ°狭窄，动脉内膜下粥样物质沉积纤维组织增生伴钙化；上述血管周围间质出血伴散在炎细胞浸润。 主动脉：内膜轻度增厚，内膜下粥样物质沉积伴伴少量炎细胞浸润；外膜疏松水肿。 肝脏：肝被膜完整，未见破溃及出血；肝小叶结构基本正常；广泛性肝细胞浊肿；广泛性肝血窦扩张、淤血；汇管区纤维组织轻度增生，散在灶性淋巴细胞、单核细胞浸润；余未见特殊异常改变。 气管及双肺：肺被膜部分区域纤维组织增生伴淋巴细胞为主的炎细胞浸润，肺组织结构正常，部分支气管、细支气管周围散在灶性淋巴细胞为主的炎细胞浸润，部分肺泡腔内见粉红色水肿液及含铁血黄素细胞，部分肺泡壁断裂、肺泡腔扩张、融合；部分肺泡壁增厚，纤维组织增生伴炎细胞浸润，间质血管扩张、充血伴灶性出血。余未见特殊异常改变。 脑：蛛网膜下腔部分血管扩张、充血，见少量红细胞渗出。脑组织结构正常，脑组织疏松水肿，部分神经细胞周围间质增大，部分神经细胞尼氏小体溶解、消失，部分神经纤维脱髓鞘改变；余未见特殊异常改变。 脾脏：脾脏组织结构正常，被膜完整，无破裂及出血，脾组织自溶改变，红髓增多，白髓减少；脾窦扩张、淤血；小梁间动脉管壁增厚伴玻璃样变性。余未见特殊异常改变。 胰腺：胰腺小叶及腺泡结构正常，腺泡细胞部分自溶改变；间质血管部分扩张、淤血；间质散未见明显炎细胞浸润，未见明显组织坏死、出血。 双侧肾脏：肾被膜完整，未见明显破溃及出血；肾小球结构大部分正常；部分肾小球纤维化、玻变，部分肾小球鲍曼氏囊扩张；肾小管上皮细胞肿胀，水样变性或自溶；个别肾小管内可见蛋白质管型；间质血管扩张、充血，间质散在淋巴细胞聚集、浸润；部分细小动脉管壁增厚伴玻璃样变；肾盂粘膜上皮细胞部分脱落，周围间质散在淋巴细胞、单核细胞为主的炎细胞浸润。余未见特殊异常改变。 胃：胃粘膜明显自溶改变，部分上皮脱落，黏膜下疏松水肿，间质散在淋巴细胞为主的炎细胞聚集、浸润，余未见特殊异常改变。 小肠：小肠粘膜部分脱落，粘膜上皮细胞自溶改变，间质散在淋巴细胞、单核细胞浸、聚集润，余未见特殊异常改变。 5.法医病理组织学诊断： ⑴冠状动脉粥样硬化性心脏病（心脏重 490.0克，左右冠状动脉粥样硬化伴管腔Ⅲ-Ⅳ°狭窄，动脉内膜下粥样物质沉积伴纤维组织增生，散在炎细胞浸润及钙化；心肌间质多灶区域纤维瘢痕组织形成）； ⑵急性心肌梗死修复期伴心脏破裂出血（片状区域心肌细胞坏死、溶解，间质多量炎症细胞聚集、浸润，破裂口周围心肌间质出血伴炎细胞浸润；心包腔内见一大小为16.5cm×7.5cm×1.5cm血凝块填塞）； ⑶双肺水肿；慢性支气管炎，间质性肺炎； ⑷慢性肾盂肾炎； ⑸肝脏、脾脏等脏器充血； ⑹肝脏、脾脏、胰腺等脏器均有不同程度的自溶改变。 6.实验室检查： 被鉴定人周某某血液中吗啡、单乙酰吗啡、可待因、甲基苯丙胺（MAMP）、苯丙胺（AMP）、3，4-亚甲双氧甲基苯丙胺（MDMA）、3，4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3，4-亚甲双氧乙基苯丙胺（MDEA）、可卡因、氯胺酮、去甲氯胺酮、四氢大麻酚、大麻二酚、大麻酚、阿普唑仑、艾司唑仑、咪达唑仑、地西泮、硝西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、氯丙嗪、奋乃静、异丙嗪、多塞平、丙咪嗪、阿米替林、乌头碱、阿托品、乐果、灭多威、哌替啶、氟硝西泮、氯氮平、美沙酮、溴敌隆、杀鼠醚、新乌头碱、次乌头碱的检测结果为阴性。
【分析说明】
根据法医学尸体检验、病理组织学检查、常规毒物实验室检查，结合案情及病历资料作出以下分析意见： 1.被鉴定人周某某心脏血液未检出吗啡、阿普唑仑、乐果、灭多威等常见毒（药）物成份、有机磷类杀虫剂成份。可排除常规药毒物中毒死亡。 2.尸表检验发现双侧胸廓对称，双侧肋骨扪及骨擦感，左胸部见一1.5cm×0.2cm浅表性皮肤瘢痕伴周围表皮剥脱。解剖检验发现左侧第6-8肋骨范围内胸肌淤血，双侧气胸试验（-），双侧胸腔见暗红色液体，量约300ml。左侧第5-8肋骨骨折伴肋间肌少量出血，右侧第4-8肋骨骨折伴肋间肌少量出血。根据上述损伤部位、范围，结合其住院期间抢救过程，考虑系人工呼吸及胸外心脏按压所致的医源性损伤，非致命性损伤。 其余未见机械性损伤、机械性窒息死亡的证据。 3.未见空气栓塞、肺动脉栓塞、过敏性休克死亡的证据。 4.未发现高低温损伤及电击伤等致死的病理学表现，可排除前述原因造成的死亡。 5.被鉴定人周某某存在慢性支气管炎，间质性肺炎；慢性肾盂肾炎等疾病，以上为其自身基础疾病及病理改变，未发现相应的急性致死性病变，故上述疾病与死亡无直接关系。 6.解剖检验发现被鉴定人周某某心包腔内见一大小为16.5cm×7.5cm×1.5cm血凝块填塞，心脏外形增大，重490.0g，左心室后壁表面见一1.5cm×0.3cm纵行破口，破口贯穿心肌全层，周围组织呈出血改变。冠状动脉左前降支Ⅱ-Ⅲ°狭窄，左旋支Ⅲ-Ⅳ°狭窄，右冠状动脉Ⅲ-Ⅳ°狭窄。 法医病理组织学检查发现被鉴定人周某某左右冠状动脉粥样硬化伴管腔Ⅲ-Ⅳ°狭窄，动脉内膜下粥样物质沉积伴纤维组织增生，散在炎细胞浸润及钙化；心肌间质多灶区域纤维瘢痕组织形成；片状区域心肌细胞坏死、溶解，间质多量炎症细胞聚集、浸润，破裂口周围心肌间质出血伴炎细胞浸润。法医病理组织学诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死修复期伴心脏破裂出血。 综上所述，被鉴定人周某某符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死并发心脏破裂、心脏压塞致急性呼吸循环衰竭死亡。
【鉴定意见】
被鉴定人周某某符合在冠状动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死并发心脏破裂、心脏压塞致急性呼吸循环衰竭死亡。
