案例内容
【案情简介】
2020年12月8日，被鉴定人轩某在乘坐公交车时因急刹车摔倒受伤。
【鉴定过程】
（一）病历摘要 1. 2020年12月8日至2020年12月11日住院病历 入院时情况：轩某因“乘坐公交车时不慎摔伤头部4小时余伴头痛、呕吐、四肢无力”入院，PE: 神志嗜睡，唤醒后对答切题，GCS评分14分，左瞳孔大小3mm，直接光反射灵敏，间接光反射灵敏，右瞳孔大小3mm，直接光反射灵敏，间接光反射灵敏，胸廓无畸形；皮下气肿无；骨擦感无；骨擦音无；双肺呼吸音清，未闻及干性啰音、湿性啰音。腹平、软，无压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，脊柱排列整齐，无压痛，软组织正常，双上肢肌力IV级，双下肢肌力Ⅱ级，巴氏征(-)。诊疗经过:患者入院后积极完善相关检查，予以减轻神经水肿对症治疗，进一步行MRI检查见颈2-3、颈3-4、颈4-5椎间盘突出，伴相应层面椎管狭窄、脊髓变性。告知患者家人病情，建议颈椎后路减压手术，目前我院脊柱固定系统缺货，无法手术，建议外院手术治疗。出院诊断：1.颈髓损伤，2.颈椎椎管狭窄，3.脑震荡。 2. 2020年12月11日至2021年11月19日住院病历 入院时主要症状及体征:外伤致颈部不适伴四肢活动受限、感觉减退3天余，查体:神清，平车推入病房，脊柱生理性弯曲存在，四肢皮肤无明显红肿破溃，留置导尿中，触:颈部无明显感觉异常，皮温正常，双下肢感觉丧失，双上肢有持续性麻木、疼痛感；动:双下肢不能活动，双上肢活动明显受限，双侧Hoffman征(-)，双侧巴宾斯基征(-)，踝阵挛、髌阵挛(-)，跟腱及膝反射未引出；量:双下肢肌力0级，右肱二头肌、三头肌肌力3级，左侧肱二头肌3级，肱三头肌4肌力，双手握力0级，四肢肌张力基本正常。住院治疗简要过程及主要治疗措施：入院完善相关检查，治疗上给予头针、普通针刺、腹针、腕踝针、手针、蜡疗等中医康复治疗及红外线、中频、神经肌肉电刺激、肌力训练、关节松动训练等西医康复治疗。出院诊断：1.颈脊髓损伤伴不全瘫，2.颈椎间盘突出伴椎管狭窄，3.肺部感染，4.低钠血症。出院情况:平车推入病房，脊柱生理性弯曲存在，留置导尿中；颈部无明显感觉异常，皮温正常，双下肢感觉丧失，不能活动，双上肢有持续性麻木、疼痛感:活动明显受限，双下肢肌力0级，右肱二头肌、三头肌肌力3级，左侧肱二头肌3级，肱三头肌4肌力，双手握力0级，四肢肌张力稍高。 某附属医院手术记录摘录： 手术日期：2020年12月14日 手术名称:颈椎后路单开门椎管减压术 手术所见:……沿颈后正中取纵行切口，切开，逐层分离暴露。术中暴露出颈2棘突并以此为解剖定位标志。紧贴颈3-颈6棘突、椎板骨面剥离至两侧突间关节及部分侧块。颈3-颈6沿椎板及侧块交界处左侧使用超声磨骨刀磨除皮质做为门轴侧，右侧沿椎板及侧块交界处使用超声磨骨刀磨除骨质后做为开门侧。开门侧撑开，椎管扩大成形，颈3-颈6分别使用8mm微型钛板固定……。 （二）法医学检验 1. 检验方法 按照《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）对被鉴定人进行检验。 2. 体格检查 神清，精神萎，仰卧于病床上，体检合作。颈后侧正中见手术疤痕，颈项部强直，颈部活动明显受限。四肢皮肤感觉消失，肌张力明显增高，双侧垂腕，双手指呈张开状，双手握力0级，双上肢肌力3级，双下肢膝关节自然状态下呈屈曲状不能自主伸直，双下肢肌力0级。骶尾部见褥疮愈合后疤痕，臀部见一次性尿垫铺垫，导尿管在位。腹壁反射消失，提睾反射消失，肛门收缩力无，肛门反射消失，双膝反射（+）、踝阵挛（+），双巴氏征（+）。 3. 影像学阅片 某人民医院2020年12月9日颈椎MRI片1张（号：02069104）示：颈椎椎体信号不均匀，椎体前后角变尖，C5、6、7椎体融合，T2WI上诸椎间盘信号降低，C2/3、C3/4、C4/5椎间盘向后方不同程度的局限性突出，相应硬膜囊明显受压、狭窄，相应层面椎管内条状高信号影，提示颈椎退行性改变，C5、6、7椎体融合，C2/3、C3/4、C4/5椎间盘突出伴相应层面椎管狭窄，脊髓损伤。 某附属医院2020年12月11日颈椎平扫+三维重建CT片2张（号：202021178）示：颈椎退行性改变，多发颈椎间盘突出，局部颈椎椎管狭窄，C5、6、7椎体融合。
【分析说明】
根据现有鉴定材料，结合安徽天平司法鉴定所鉴定人检验所见，综合分析认为： 被鉴定人轩某于2020年12月8日在乘坐公交车时因急刹车摔倒受伤，伤后入某人民医院住院治疗，查体：“神志嗜睡，GCS评分14分，双上肢肌力IV级，双下肢肌 力Ⅱ级”等，MRI检查提示颈2-3、 颈3-4、颈4-5椎间盘突出，伴相应层面椎管狭窄、脊髓变性，临床诊断为颈髓损伤、颈椎椎管狭窄、脑震荡，住院后予以减轻神经水肿对症治疗，并建议外院手术治疗。2020年12月11日转入某附属医院住院治疗，查体：“双下肢不能活动，双上肢活动明显受限，双侧Hoffman征(-)，双侧巴宾斯基征(-)，踝阵挛、髌阵挛(-)，跟腱及膝反射未引出，双下肢肌力0级，右肱二头肌、三头肌肌力3级，左侧肱二头肌3级，肱三头肌4肌力，双手握力0级”等，行颈椎后路单开门椎管减压术等治疗，出院诊断为颈脊髓损伤伴不全瘫、颈椎间盘突出伴椎管狭窄、肺部感染、低钠血症。 1.根据被鉴定人轩某的病历、影像学资料，结合案情分析认为，本次事故发生在乘坐公交车急刹车后，因伤及头部，颈椎出现过伸性损伤，颈椎间盘受到从前向后推移的压力，使椎间盘后部的容量和张力剧增，并向椎管突出压迫脊髓，脊髓受压，引起脊髓损伤，且外伤后即出现四肢肌力减退等脊髓损伤的症状和体征，在时间上与本次外伤存在连续性，在损伤机制上，本次外伤可以引起脊髓受压、损伤，另外其伤前存在多发颈椎椎间盘突出、椎管狭窄、部分颈椎融合等明显自身颈椎退变，在外力作用下可出现瘫痪等严重后果，因此疾病和损伤都是最终后果的重要原因，二者单纯存在均未必导致目前的损害后果，难以区分两者的参与作用，故综合认为其目前遗留的四肢不全瘫系本次外伤与自身原有颈椎病变共同作用所致，本次外伤参与度建议为50%。 被鉴定人轩某目前检查遗留四肢不全瘫，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，根据《人体损伤致残程度分级》5.1.1 3）“四肢瘫（肌力3级以下）”之标准，构成一级残疾，该残疾系本次外伤与自身原有颈椎病变共同作用所致，外伤参与度建议为50%。 2.根据《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T 31147-2014）中第4.1条躯体伤残日常生活活动能力项目、评定分值和计算，被鉴定人轩某本次躯体伤残日常生活活动能力评定分值：进食0分、床上活动0分、穿衣0分、修饰0分、洗澡0分、床椅转移0分、行走0分、小便始末0分、大便始末0分、用厕0分，总分值0分，根据上述标准4.2.2.3之规定，评定轩某存在完全护理依赖。
【鉴定意见】
1.被鉴定人轩某目前遗留四肢不全瘫，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，构成一级残疾，该残疾系本次外伤与自身原有颈椎病变共同作用所致，本次外伤参与度建议为50%。 2.被鉴定人轩某存在完全护理依赖。
