案例内容
【案例背景】
戒毒人员方某，男，34岁，因吸食冰毒于2019年8月被执行强制隔离戒毒2年。吸毒史10余年，以烫吸方式使用冰毒、麻古等新型毒品。既往患慢性乙肝11年，否认其他疾病史，否认药物过敏史，否认精神疾患史。 入所体检未见明显异常。辅助检查:胸片、心电图未见异常，腹部B超提示脂肪肝。入所后一般状况良好。 入所月余，管理民警发现方某表情淡漠，动作缓慢，进食少。询问方某，自诉天气炎热食欲差、腹胀，自觉无大碍。向方某同舍人员了解，反映方某平素性格温和但近期情绪不稳，焦躁易怒。遂带方某就诊，排除疾患可能。
【案例基本情况】
接诊询问病史，患者于4、5天前无明显诱因出现腹部饱胀不适伴乏力、纳差、厌油，有恶心感，曾呕吐少量胃内容物3次。无牙龈出血，无腹痛、腹泻，无多饮、多食、多尿，无头晕、头痛。患病以来，睡眠一般，小便深黄，三四天未排大便。近期体重无明显减轻。 查体：T 36.6℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 132/96mmHg,步入诊室，自主体位，神清稍萎靡，面色暗黄，言语清晰，查体合作，问答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。皮肤巩膜明显黄染，未见瘀点瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，口唇指端无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹软，略膨隆，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下约4cm，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。肾区叩击痛（-）。双下肢无水肿。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。 精神科检查未引出幻觉、妄想，时间空间定向力正常，自知力存在。 所内腹部B超检查：肝实质回声增粗，欠均匀，脾增大。抽血送检肝功，次日回报：1.肝功能：总胆红素173umol/L，直接胆红素86umol/L，间接胆红素33umol/L，谷丙转氨酶74U/L，谷草转氨酶267U/L，谷氨酰基转肽肽酶124 U/L。 分析患者症状（腹胀、食欲差）、体征（黄疸）、辅助检查（肝功能异常），并有胆酶分离趋势，结合既往11年慢性乙肝病史，考虑急性重型肝炎的可能。 当日，恰逢医联体合作医院来所定期会诊，会诊医师查看患者及辅助资料后，同意所内医生意见，建议立即外治。时间已近中午，考虑到正常门诊中午无法接诊，会诊医师立即与急诊科联系，做简要病情沟通、安排患者到院后的接诊程序，并提前通知住院病区做好收治准备。同时，场所启动危重急症外诊应急处置机制，按照先救治后完善手续的原则，立即安排车辆、警力，医护随性，用所内警车迅速将方某送往医联体合作医院进行救治。 急诊复查肝功及凝血像：总胆红素395umol/L，谷丙转氨酶2843U/L，谷草转氨酶3810U/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）46s，凝血酶原时间（PT）22s，国际正常化比值（INR）2.3。胆红素及转氨酶极度升高，凝血指标显著延长，“急性重型肝炎”诊断明确。 患者立即收住消化内科特殊病房。大队迅速联系方某家人，告知病情，通知来院。考虑到患者目前情况不再适合强制隔离戒毒，同时启动社区戒毒变更程序，安排专人办理。 一天后，方某家人抵达医院院，变更社区戒毒手续亦经特别程序审批通过。方某在家人陪伴下接受治疗。
【案例思考】
一.关于急性重型肝炎的思考 1.基本概念 急性重型肝炎又称暴发型肝炎，是指由于多种原因引起的大面积肝细胞坏死，以暴发性黄疸、肝性脑病、严重凝血机制障碍等肝功能急剧衰竭为主要表现的疾病。多由病毒性肝炎引起，其中乙肝所致者最为常见。此外，部分药物，如扑热息痛、抗结核药、抗真菌药及镇静剂也可导致该病。一般在起病10天内会出现严重肝细胞功能损害，具有起病急、并发症多、预后差、病死率高等特点，是严重威胁场所安全稳定的危急重症。 2.在吸毒群体中的分布情况 吸毒群体发生急性重型肝炎的风险较普通人群明显升高。究其原因，一方面和静脉注射、共用针具等吸毒方式导致病毒性肝炎患病率明显增高有关，另一方面也不乏解热镇痛药、镇静剂等药物的滥用所致，同时，吸毒群体免疫功能低下，结核患病率高，抗痨治疗成为诱发肝炎病毒携带者发生急重肝的不可忽视的原因。 3.加强病因预防，降低医疗风险 急性重症肝炎发病率虽低于0.2%，但病情凶险复杂，治疗难度大，病死率高达70%-90%。场所医疗条件有限，缺乏早期监测手段，兼以性格改变、精神异常等肝性脑病表现为首发症状的患者易被误认为系精神活性药物所致精神障碍，故而发生于戒毒场所的病例，其诊治难度明显高于社会医院。预防上，除加强医务人员专业水平、提高对该病的识别能力外，从病因预防层面落实全员肝炎检测筛查制度、对乙型肝炎丙型肝炎等病毒性肝炎人员采取有效监测和管控措施，定期监测肺结核等长期服药患者肝肾功能，严格控制解热镇痛药物使用，可从源头上起到控制急性重型肝炎的发生基础、及时发现病变趋势，达到降低医疗风险的目的。 二.关于场所危重急症救治工作的思考 1、强化管理民警对戒毒人员的日常观察 场所的管理模式决定了对戒毒人员的健康监测需要各部门协同配合。这不仅需要医疗部门提升诊疗能力，也要求大队民警在日常管理中注意观察，关注、鉴别戒毒人员健康情况，做好戒毒人员患病排查的第一步。医疗机构也可有针对性地对大队民警做一些重危疾病早期表现的培训，以提高对疑似病患的识别。本个案中，方某对自身疾病并不自知，且在民警观察到其异常进行询问时仍解释系天气炎热所致。但管理民警考虑到天气炎热虽属事实，但戒毒人员生活生产现场都配有空调，温度控制良好，且其他戒毒人员并无相关症状，同时，患者情绪反常，排查显示并无应激事件的可能性，结合其既往表现良好，管理民警认为患病可能很大，坚持带其就诊。正是管理民警对戒毒人员的细微关注，才使患者得到及时救治。 2.多头协作下的高效应急程序 出现重危患者，场所各部门需要协同联动，全所统筹，迅速协调物质和人员调配，以最快速度送诊。对于相关的申请审批程序工作，本着“救治优先，效率优先”的原则，予以灵活、迅速处理。同时，要及时联系家属，做好病情告知和沟通工作，尽快完成变更社区戒毒工作，安排家属到医院探视，妥善完成病人交接，让患病戒毒人员在家人陪护下接受治疗，实现保障戒毒人员生命健康权与保证场所稳定安全的双赢。 3、有效利用社会资源，发挥医联体合作医院技术优势。纵观诊疗全程，医联体合作医院在本病例的救治过程中发挥了积极的作用。无论是前期邀请医联体合作医院专家进行所内会诊、明确诊治方向、有效促进外诊进程，还是后期外治过程中绿色通道畅通、诊疗全程优先、以及住院区单人病房配备，无不以医联体合作框架下的院、所沟通协调作为保障。
