案例内容
【案情简介】
2021年12月21日7：40，正在某仓库二楼夹层中拆除楼板施工的工友发现徐某侧身倒在仓库一楼地面上，右后脑部有出血、大声喘气、失去意识无法说话，后被送至某某区人民医院发现死亡。
【鉴定过程】
（一）病历摘要： 某某区人民医院门诊病历摘录：2021年12月21日8：25因“高处坠落后神志不清20分钟”后入院，查体：神志不清，BP 0/0mmHg，瞳孔散大，肘关节反射消失，耳鼻腔有少许血液渗出。初步诊断：高空坠落伤；重度颅脑损伤？内出血？ 2021年12月28日居民死亡医学证明（推断）书载：徐某直接死亡原因：颅脑损伤。引起颅脑损伤的原因：高坠。 （二）法医学检验： 1.检验日期：2022年3月18日。 2.检验地点：本所鉴定室。 3.在场人员：记录人石某。 4.检验方法：按照《GA／T 147-2019法医学 尸体检验技术总则、GA／T 148-2019法医学 病理检材的提取、固定、取材及保存规范、GA／T 168-2019法医学 机械性损伤尸体检验规范、GA/T1198-2014法庭科学尸体检验照相规范》进行检验。 5.法医学检查： ⑴法医学尸表检查 男性冷冻尸体，尸长155.0cm，体型正常，营养良好，发育正常。尸体冰冻，尸僵测不出，尸斑暗红色，位于腰背未受压部位，指压不褪色。部分头发花白，长2.0cm，睑结膜淤血，球结膜苍白，角膜混浊，双侧瞳孔不可视。鼻腔内见棉球堵塞，口腔未见异常（可见义齿在位）。双手指甲床发绀，双足趾甲苍白。 右外耳道及耳廓见凝血块附着，右耳廓边缘见2.5cm×1.0cm的片状皮肤擦挫伤，耳后上端皮肤见3.0cm×2.0cm的片状皮肤擦挫伤，其上方2.0cm处头皮见直径1.0cm的类圆形擦挫伤。左外耳道及耳廓干燥，未见凝血块附着等。 右颞顶部肿胀，触之有明显骨擦感，右顶结节见直径2.0cm的类圆形皮肤擦挫伤；右颞部见2.0cm×1.5cm的片状皮肤擦挫伤，切开见头皮下出血。 左锁骨中线在1.7cm×1.0cm范围内见两处类圆形皮肤皮革样化。 右侧腹股沟见一直径1.0cm的类圆形皮肤皮革样化。 左手背近腕关节处见1.0cm×1.0cm皮肤青紫；左手背食指掌指关节处见1.0cm长条状擦伤，已结痂。四肢未见骨折，也未扪及骨擦感。 右侧下颌角见一陈旧性疤痕，四肢轻度腐败静脉网形成。 ⑵法医学尸体解剖及病理学检查 冠状切开头皮，顶枕部广泛头皮下出血及帽状腱膜下血肿，以右侧明显，右侧颞肌出血。镜下头皮部分表皮层脱失，皮下软组织多发灶性出血，颞肌纤维挫碎、坏死，间质广泛性出血伴少量炎细胞浸润。 锯开颅骨、切开硬脑膜见硬脑膜下出血，量约180ml。颅骨右侧颞顶部见类圆形粉碎性骨折，大小9.0cm×7.0cm，骨折碎片较大，部分骨折线以顶结节为中心向周围放射状走行，骨折线最长延至右侧蝶骨大翼，部分蝶骨大翼骨质缺损。 脑重1500g，脑表面多发灶、片状蛛网膜下腔出血，分布于颞顶部，以右侧为重。镜下脑表面灶、片状蛛网膜下腔出血，右侧颞叶多发灶、片状挫伤，部分血管周围见围管性出血；右枕叶及中脑见小挫伤，伴小血肿形成，部分轴索肿胀、增粗；脑神经元呈缺血缺氧性改变，胞浆嗜酸性增强、尼氏体消失、核固缩，脑组织中度自溶。 颈部分层解剖，皮下软组织、舌骨下肌群均未见出血，舌骨及喉头诸软骨未见骨折。双侧腭扁桃体、甲状腺、食管及喉头大体未见异常，镜下甲状腺周围脂肪软组织轻度灶性出血，组织自溶。 膈肌高度左侧位于第6肋，右侧位于第5肋。气胸试验阴性。顺序剖开胸腹腔，双侧胸腔未见积液，各器官位置正常。 右胸锁关节软组织片状出血；第1～3肋胸壁肌肉出血，右第7～10肋平腋后线骨折，胸后壁20.0cm×15.0cm的片状出血，肌肉挫伤出血明显。镜下肋间肌出血部位骨骼肌细胞挫碎、坏死，间质灶、片状出血伴少量炎细胞浸润。 人字形剪开心包，心包腔少量积液。心重300g，心外膜散在轻度点、灶性出血，沿血流方向剪开各心房、心室，左室壁厚1.5cm，右室壁厚0.4cm，各瓣膜未见异常。冠状动脉检查，左前降支自分支口始见6.0cm长1～3级粥样硬化斑块，左旋支自分支口始见2.0cm长2～3级粥样硬化斑块，右主干自开口始5.0cm内，散在节段性2级粥样硬化斑块。镜下心外膜脂肪层点、灶性出血，右心室轻度脂肪浸润，组织自溶。冠状动脉左前降支、左旋支及右主干管壁偏心性增厚，斑块内可见粥样坏死物质、胆固醇结晶、再通血管、钙盐沉积及少量泡沫及单核、淋巴细胞浸润。心传导系统检查呈增龄性改变。 左肺重600g，右肺重600g，左肺与胸壁粘连显著，伴肺胸膜增厚，右肺胸膜与胸壁轻度粘连，镜下肺组织自溶明显。 腹腔各器官位置正常，形态完整，腹腔未见积液。腹壁皮下脂肪厚2.0cm。 肝重1275g，大小24.0cm×15.0cm×7.0cm；胆囊位置及大小正常，胆囊充盈，未见结石，胆汁呈金黄色。镜下肝细胞水肿，部分肝细胞胞浆脂肪空泡形成，部分肝细胞索断裂，胞浆嗜酸性增强，肝窦空虚，肝组织自溶及冰晶形成。 脾重75g，脾包膜皱缩，大小为12.0cm×4.0cm×2.0cm。镜下脾中央动脉硬化，脾窦空虚，脾小体中央动脉纤维素性坏死，脾组织自溶。 双肾重250g，皮质、髓质分界清楚，皮质厚0.5cm。镜下部分肾小球硬化，偶见肾小球内透明血栓形成，部分肾小管内蛋白管型形成，组织自溶。 肾上腺大体未见异常，镜下组织自溶。 胰大体未见异常，镜下胰腺泡弥漫性自溶。 胃充盈，胃内容物可见菜叶及米粒，量约500g;各段肠管大体未见明显异常。镜下胃、肠粘膜脱落自溶。 睾丸及前列腺大体及镜下未见异常。 右小腿外侧见9.0cm×5.0cm皮肤皮革样化，皮肤干燥质硬呈黄色，切开见皮下片状出血。镜下皮肤真皮层胶原纤维融合明显，棘细胞未见极化及“核流”改变。 右踝关节内侧7.5cm×6.0cm皮肤青紫，伴散在出血点，切开踝部皮肤见皮下片状出血。 右足底片状青紫，分层切开足底皮肤、肌肉，见足底大片皮下出血，足弓部大片状脂肪组织坏死，大小9.5cm×3.5cm。镜下右足底皮下软组织多发灶、片状出血,脂肪组织坏死，可见少数骨骼肌纤维挫碎、坏死。 左足底广泛性青紫，分层切开足底皮肤、肌肉，见足底大片皮下出血、足弓部大片状脂肪组织坏死，大小11.0cm×4.5cm，足底肌肉组织小片状出血。镜下皮下软组织多发灶、片状出血，伴少量炎细胞浸润，可见少数骨骼肌纤维挫碎、坏死。 ⑶实验室检查 湖北同济法医学司法鉴定中心法医毒物分析意见书摘要【同济司鉴中心[2022]毒鉴字第25号】：送检血液中检出乙醇成分，乙醇含量为10.1mg/100mL；送检血液中未检出鼠药（溴敌隆和华法林），常见有机磷类（甲胺磷、乙酰甲胺磷、乐果及氧乐果）和氨基甲酸酯类（呋喃丹和灭多威）农药，常见巴比妥类（巴比妥、苯巴比妥和异戊巴比妥）、苯骈二氮杂?类（硝西泮、地西泮、氟硝西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑和咪达唑仑）及吩噻嗪类（氯普噻吨、异丙嗪和氯丙嗪）安眠药和阿米替林、舍曲林和氯氮平各毒（药）物成分。 ⑷影像学检验 对遗体行全身X线检查，结果：1.左侧跟骨边缘毛糙不平整，部分骨质连续性中断，骨密度不均匀（比较右足）；2.左侧骶髂关节骨缝增宽，边缘毛糙不平整。3.右颞顶部颅骨粉碎性骨折。 ⑸法医病理学诊断 1.多发性机械性损伤（高坠伤） ① 重度颅脑损伤（头皮及帽状腱膜下血肿、右颞顶骨粉碎性骨折、硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血、多发性脑挫裂伤）； ② 右侧胸壁软组织广泛挫伤； ③ 右侧第7～10肋骨后肋骨折; ④ 心外膜挫伤； ⑤ 双侧足底软组织广泛挫伤； ⑥ 右踝软组织出血； 2.冠心病，左前降支、左旋支3级及右主干2级狭窄； 3.肝细胞水肿、轻度脂肪变性； 4.轻度肾小球硬化症，肾小球透明血栓形成； 5.体表散在擦挫伤； 6.多器官自溶及冰晶形成。
【分析说明】
1.根据法医尸检及组织病理学检查，徐某体表及各重要器官未见机械性窒息改变，结合现有案情资料、病历资料，综合分析，认为可排除徐某因机械性窒息致死的可能。 2.根据法医尸检、组织病理学检查及毒物分析结果，徐某体表及各重要器官未见中毒病理改变，毒物分析在其血液中检出乙醇成分，其乙醇含量为10.1mg/100mL，综合分析，认为徐某生前曾有少量乙醇摄入，但可排除其急性乙醇中毒，参照相关标准[1]，其血液中乙醇含量不超过中国人最高允许驾驶的血液乙醇浓度，故认为其血液中乙醇对精神及判断力无影响。 3.根据法医尸检及组织病理学检查，徐某冠状动脉左前降支、左旋支3级及右主干2级狭窄，未见冠状动脉血栓、斑块内出血及心肌梗死急性改变，结合现有案情资料、病历资料及毒物分析结果，综合分析，认为徐某生前患有冠心病，但可排除其因冠心病致死的可能。 4.根据法医尸检及组织病理学检查，徐某体表未见电流斑损伤，结合现有案情资料、病历资料及毒物分析结果，综合分析，认为可排除徐某生前遭受电击损伤及电流损伤致死的可能。 5.根据法医尸检及组织病理学检查，徐某重度颅脑损伤（头皮及帽状腱膜下大血肿、右颞顶部粉碎性骨折、硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血、多发性脑挫裂伤），右侧胸壁挫伤及肋骨多发性骨折，双足底软组织挫伤等，结合现有案情资料、病历资料、毒物分析及X线检查结果，综合分析，认为徐某上述损伤存在体表损伤轻、内部器官损伤重、外伤偏于一侧，符合高坠损伤形成特征。 6.综上所述，根据法医尸检及组织病理学检查，结合现有案情资料、病历资料、毒物分析及X线检查结果，综合分析，认为徐某符合高坠致重度颅脑损伤而死亡；建议高坠摔伤在死亡过程中的参与度为100%（参与度仅供办案单位参考）。
【鉴定意见】
根据法医尸检及组织病理学检查，结合现有案情资料、病历资料、毒物分析及X线检查结果，综合分析，认为徐某符合高坠致重度颅脑损伤而死亡。建议高坠摔伤在死亡过程中的参与度为100%（参与度仅供办案单位参考）。
