案例内容
【案例背景】
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者常见的微血管并发症，病程超过10年的糖尿病患者常合并程度不等的视网膜病变，是导致患者失明的主要原因之一。2002年国际临床分级标准依据散瞳后检眼镜检查，将糖尿病视网膜改变分为两大类、六期。Ⅰ-Ⅲ期为非增殖期视网膜病变（NPDG），Ⅳ-Ⅵ期为增殖期视网膜病变（PDG）。在增殖期常出现纤维血管增殖、玻璃体积血、机化，从而牵拉视网膜导致脱离，常需行视网膜激光光凝或外科手术治疗，但术后易发生视野缺失或致盲风险。因此针对DR的早期阶段即非增殖期积极进行治疗对延缓糖尿病视网膜病变的进展有着重要意义。 戒毒人员因长期沉迷于吸食毒品，生活方式不规则，治疗不正规，使得近些年所内糖尿病患病率呈快速增长趋势，眼、肾、神经、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭也时有发生。本案例运用胰岛素联合羟苯磺酸钙治疗非增殖期糖尿病视网膜病变取得了较好的效果，一定程度改善了患者的视力及生活质量的提高，为基层临床工作提供一些参考。
【案例基本情况】
（一）病历资料 患者陈某，男，52岁，吸食冰毒史5年，患者入所后以“口干多饮多尿10余年，视物不清3月”就诊。患者10余年前无明显诱因出现口干多饮多尿，在当地医院诊断为糖尿病，予以二甲双胍、格列齐特等药物降糖治疗，但患者药物服用不正规，血糖控制不佳，空腹血糖（FBG）控制在10-13mmol/L左右；糖负荷后2小时血糖（2hPPG)控制在16-25mmol/L波动,近3月来患者出现视物不清、变形，视力下降，自觉眼前有闪光感、黑影飘动等症状，病程中无恶寒发热，无明显恶心呕吐，无晕厥抽搐，纳食可，寐一般，大便正常，小便稍多，夜尿1-2次，夹有泡沫。否认有高血压、冠心病病史，T36.6、BP135/90mmHg神清，精神欠佳，面色晦暗，形体偏胖，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，表浅淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（D=3MM），对光反应灵敏，散瞳后眼底检查所见：视网膜见多处暗红色毛细血管微血管瘤形成，血管扩张，粗细不均，迂回扭曲，视网膜黄斑水肿、渗出。视力：左0.2，右0.3。耳鼻无畸形，胸廓对称，两侧呼吸运动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩诊清音，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音及心包摩擦音，腹平坦，软，肝脾肋下未及，无包块，无压痛，无移动性浊音，四肢肌力肌张力正常，双足背动脉弱，生理反射存在，病理反射未引出。入院随机血糖：23.8mmol/L，糖化血红蛋白：13.5%↑，血凝常规：D-2聚体（免疫比浊法）78ng/ml,凝血酶原时间：13.4s；血生化：尿素氮9.7mmol/L↑，肌酐102umol/L，尿酸332umol/L，淀粉酶205U/L↑，血电解质：血钾4.13mmol/L，钠132.4mmol/L↓，氯94.1mmol/L↓。入院诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变Ⅲ期。 鉴别诊断： 尿崩症：患者多饮、多尿、烦渴、喜冷饮，日尿量在3000ML以上，多达5-10L，尿比重低于1.006，尿渗透压低于正常，禁试验后日尿量仍多，尿比重低于1.020，尿渗透压仍低于正常，而血糖尿糖均正常，影像学检查CT下丘脑扫描可发现下丘脑肿瘤和浸润性病损，有助于病因诊断。 原发性甲状旁腺功能亢进症，多见于20-50岁成人，早期主要以骨痛为主，大量钙磷排出，可出现多饮、多尿、烦渴，还因反复发作性尿路结石，诱发尿路感染，24小时肾性糖尿尿钙磷排出增多，出现等渗尿，血清甲状旁腺激素明显升高，血钙大于2.75mmol/L，血磷低于0.97mmol/L，骨骼X片普遍性骨质脱钙、皮质就能薄，肾结石；患者多饮、多尿、烦渴症状，尿糖阳性，严重者尿酮体阳性。血糖正常，肾功能正常，糖耐量试验正常，在肾性糖尿病的基础上可发展为真性糖尿病。 巴特综合症：患者多饮、多尿、烦渴、低钾，主要发生在儿童青少年，也可出现成人，常伴有生长迟缓，发育不良，智力低下，尿钾钠氯排量增多，尿比重降低，尿醛固酮含量增多，血钾钠氯降低，血肾素、血管紧张素及醛固酮增多。 （二）诊疗方案 常规治疗：糖尿病饮食及运动指导，血糖仪动态监测血糖。 胰岛素降糖治疗：门冬胰岛素早16U中16U晚12U餐时皮下注射、重组甘精胰岛素18u皮下晚上21：00，根据血糖值动态调整胰岛素用量。降糖目标为空腹血糖＜6mmol/L、餐后２ｈ血糖＜８mmol/L、糖化血红蛋白＜７％。 羟苯磺酸钙治疗：羟苯磺酸钙0.5ｇ口服，３次／ｄ。一般疗程为4-6个月，进一步治疗，每日1g以维持治疗。 （三）疗效观察 观察指标：在观察和评价的过程中,主要将患者的临床症状、视力、眼底检查及血糖值相关指标作为判定标准，分为三个等级,分别是显效、有效、无效。其中,显效的判定标准是患者的临床症状基本消失,或者有了明显的改善,视力完全恢复，眼底检查示微血管瘤消失，血管恢复正常，无水肿、渗出;有效地判定标准是患者的临床症状得到了较大的改善，但仍有部分症状没有改观,视力部分恢复，眼底检查示微血管瘤形成减少，血管扩张，迂回扭曲减轻，视网膜黄斑水肿、渗出缓解;无效的判定标准是患者的没有得到改善,疼痛症状依旧,或者造成视力进行性加重或失明，眼底检查示微血管瘤形成增加，血管扩张，迂回扭曲加重，视网膜黄斑水肿、渗出增多。 诉视物不清、变形，视力下降，自觉眼前有闪光感、黑影飘动等临床症状得到较大的改善。视力部分恢复，视力检查：左0.4，右0.5，眼底检查示微血管瘤形成减少，血管扩张，迂回扭曲减轻，视网膜黄斑水肿、渗出缓解。临床血糖值相关指标：空腹血糖＜６mmol/L、餐后２ｈ血糖＜８mmol/L、糖化血红蛋白＜７％，糖尿病视网膜病变Ⅲ期转变为Ⅱ期，治疗有效。
【案例思考】
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，它是糖尿病并发眼底微血管病变和神经病变的总称，是多因素、多阶段共同作用的过程。微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是其典型改变，其机制是在高血糖条件下，血红蛋白糖基化、组织缺氧、血小板黏附聚集功能亢进可导致眼视网膜微血管血流速度减慢，缺血缺氧，血管内皮细胞功能紊乱，最终形成血栓。造成微血管瘤，影响视网膜微循环或并有小出血点、眼底渗液、出血、视力下降等临床表现。因此，早期预防视网膜微循环障碍，改善血液高凝状态对视网膜病变患者具有重要意义。 胰岛素作为糖尿病患者常用的血糖控制药物，常用糖尿病患者的降糖治疗当中，稳定并控制血糖的同时，可使患眼血流速度加快，增加患眼部位的供血，改善视网膜微循环，延缓糖尿病视网膜病变的发展，缓解症状。 羟苯磺酸钙作为一种微血管保护剂，通过降低微血管壁通透性，增加其抵抗力，促进淋巴循环，降低血液和血浆粘稠度，纠正白蛋白/球蛋白比值，降低血小板高聚性，增强红细胞弹性，进而预防血栓形成，羟苯磺酸钙的抗氧化作用可减少内皮细胞的增殖，使得依赖内皮的动脉舒张增强，改善视网膜微循环。另一方面羟苯磺酸钙还可抑制血管活性物质如透明质酸酶、缓激肽、前列腺素、组织胺、5-羟色胺等引起的人体微血管高渗透作用，促进基底膜胶原的合成，从而起到保护微血管的作用。 综上所述，胰岛素联合羟苯磺酸钙治疗早期糖尿病视网膜病变能够有效控制血糖，改善视网膜微循环、血管内皮功能、血液流变学指标和局部炎症状态，在有效改善患者糖代谢水平的同时改善了临床症状，提高了视力水平。临床疗效明显，适合基层医院推广使用。
