案例内容
【案情简介】
被鉴定人杨某于2010年11月10日因“低热一周，腹痛5小时”入住某市第一人民医院，经检查诊断为“胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎，肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉曲张”。于11月18日行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+门奇阻断术”治疗，此后出现胃穿孔等并发症，多次手术治疗。患方认为某市第一人民医院在诊治过程中存在医疗过错，与医院产生医疗纠纷。
【鉴定过程】
（一）体格检查 自行步入诊室，一般情况尚可，消瘦，自诉常有腹胀不适。神清，语利，问答切题，检查合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。腹平，尚软，剑突下腹部敷料包盖，敷料上见少许黄色渗液，腹壁见一约米粒大小瘘口、有淡黄色渗液，局部压痛（+）。腹壁见长25.0cm不规则条索状浅表性瘢痕。四肢活动自如，余无明显异常。 （二）听取医患双方陈述意见 1. 患方陈述 （1）在没有手术指征的情况下明知不宜做贲门周围血管离断术，医生却草率的扩大了手术范围； （2）术前医生没有采取必要的措施，如改善患者营养状况，纠正低蛋白血症和贫血，改善肝功能； （3）胃穿孔是医生手术操作不当导致胃壁缺血坏死所致，术中没有插鼻胃管，使胃胀气导致结扎处破裂发生胃瘘； （4）术后管理疏忽，术后第4天发现引流管有殷红的液体，医生没做任何检测措施，直到第10天才施行胃修补术，延缓了手术的最佳时间； （5）患者体弱多病，体质非常差，手术中失血多，不宜同时做两个大型手术。 2. 某市第一人民医院陈述 （1）手术方式不违反医疗护理常规，且有患者家属术前签名的手术同意书； （2）术后胃瘘是手术失败所致不可能，医方考虑为迟发性胃穿孔，患者术后并发迟发性胃穿孔、腹膜炎是患者本身体质差、多次手术所致的不可避免的术后并发症。 3. 双方确认事实 患者1984年因血吸虫病行脾切除术、1999年因上消化道出血、门脉高压行门奇阻断术（在某市第一人民医院行手术治疗），术后又发生过上消化道出血，近期因为黑便曾住院治疗。
【分析说明】
根据对送检资料审阅和鉴定听证，综合分折认为： 1. 被鉴定人杨某在2010年11月10日入住某市第一人民医院时诊断“胆总管结石，急性化脓性梗阻性胆管炎，肝硬化”成立，有明确的手术指征，经过控制感染等治疗后于18日行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流”手术治疗，符合医疗原则。 2. 被鉴定人既往于二十余年前（1980年代）因血吸虫病行脾切除术，1999年因门脉高压症、上消化道出血在某市第一人民医院行门奇静脉阻断术。本次2010年11月10日入院时，结合病史和相关检查（B超、胃镜等），其“肝硬化，门脉高压症，食管胃底静脉曲张”诊断成立。 目前的观点认为，肝硬化食管胃底静脉曲张病人中并不是所有都会出血（约有50%～60%会并发大出血），且这类病人常常存在较重的肝功能损害，手术可以加重损害和创伤，故对于此类没有明显出血的病人，原则上不行“预防性手术”，重点放在护肝治疗方面。 本案中，被鉴定人存在肝硬化性食管胃底静脉曲张，虽然可以选择门奇静脉断流术治疗，但其入院时主要的危急问题是急性化脓性梗阻性胆管炎，病情比较危重，存在肝功能差、低蛋白血症等，身体对手术的耐受力较差；而且患者既往曾经行门奇静脉断流术，故医方在对于患者的治疗更应该谨慎选择门奇静脉断流术治疗方案。 本案中，被鉴定人没有门奇静脉断流术的绝对手术指征，故也可以选择不进行此手术，若医方采取手术则应该充分尊重患者的知情选择权。从送鉴资料显示，医方未充分告知患方可选择的治疗方案，存在过失。 根据送鉴病历资料，医方术前未能预见此手术有并发胃穿孔的可能（2010年11月17日的手术知情同意书、术前小结中未载明），故不能排除医方在手术中、手术后未采取预防胃穿孔措施的可能，这些疏忽可能会导致医方延误胃穿孔的诊治。 3. 以现有的资料，分析认为被鉴定人术后出现的位于胃底贲门附近的胃穿孔应系门奇静脉断流术后的并发症。 一般认为，门奇静脉断流术后胃穿孔常常是医源性损害或胃壁缺血所致，对于第二次门奇静脉断流术病人更是如此。对于第二次门奇静脉断流术后的病人更应该注意预防胃穿孔发生，除了术前准备、术中处理、手术操作应该更加仔细谨慎外，术后应该密切关注是否可能存在胃壁缺血坏死的可能，需密切观察手术野的引流情况，保持有效的胃肠减压。在患者术后4天出现体温增高、腹膨隆、5天出现腹胀、腹腔引流出血性液体一直较多时，医方应该考虑胃穿孔可能、并及时给予检查明确诊断，但医方于术后第4天即拔除胃管，术后12天才行剖腹探查，故处理不够及时，对胃穿孔（胃瘘）的诊疗和治疗也有一定的影响。 4. 关于因果关系：医方在没有门奇静脉断流术的绝对手术指征、也没有充分尊重患方知情选择权的情况下，扩大手术范围行门奇静脉断流术，且术后对病情观察不仔细、对胃穿孔（胃瘘）的诊治处理欠及时，导致出现胃瘘，存在过错；其过错与被鉴定人胃穿孔的损害后果之间存在因果关系。 5. 关于过错参与度：关于医疗过错参与度，目前我国法医司法鉴定相关规定中无国家标准和法律法规给予明确规定，基于委托需要，参照我国《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条之规定和湖北省《医疗损害司法鉴定中医疗过失参与度的有关规定》，分析认为医方的医疗过错系被鉴定人杨某胃瘘损害后果的主要因素。
【鉴定意见】
某市第一人民医院对被鉴定人杨某的诊疗行为存在过错；医方的过错与被鉴定人杨某胃穿孔（胃瘘）的损害后果之间存在因果关系（医疗过错为主要因素）。
