案例内容
【案例背景】
（一）艾滋病抗病毒治疗与依从性的关系 高效抗逆转录病毒治疗（HAART）是一种能够显著降低艾滋病患者和艾滋病病毒感染者死亡率及发病率的治疗方案，但在患者接受HAART的过程中，许多因素影响着HAART疗效，其中HIV/AIDS患者对治疗的依从性，是决定治疗成功与否的关键。艾滋病进行抗转录病毒治疗是一个需要长期坚持的过程，病人服药的依从性对于治疗效果具有决定性作用。如果不规律或不按时服药，产生耐药性的风险性就很高。良好的依从性可以减少耐药的出现，使药物抗病毒的作用具有持久性，从而达到更好的疗效。 （二）抗病毒治疗依从性差的原因 1.抗病毒治疗需要终身用药，患者可能难以坚持。 2.病人对基本的艾滋病知识理解不全面，对抗病毒治疗缺乏必要的认识。 3.在治疗过程中出现抗病毒药物不良反应，令人畏惧，不能坚持。 4.有些抗病毒治疗组合方案需要一天多次服药，片粒数较多。 5.由于多种原因常致漏服。 6.绝大多数病人尚未出现艾滋病相关症状，认为治疗大可不必。 7.服药生怕受到家人、同事、社会等的歧视，不敢光明正大服药。 8.部分病人抗病毒治疗前即出现机会性感染，如肺结核、肺炎、PCP等，增加了抗病毒治疗的难度，使依从性降低。 （三）提高抗病毒治疗依从性的手段及重要性 依从性是取得抗病毒治疗成功的关键，因此专业医师必须认真讲解艾滋病治疗的重要性和抗病毒治疗的相关知识，以提高艾滋病患者的依从性。 1.抗病毒治疗是终生治疗，病人需要长期按要求服药。依从性应大于95%才能保证治疗的成功。 2.抗病毒治疗如果科学、规范治疗，可以延长寿命，提高生活质量。 3.抗病毒治疗有可能产生药物不良反应，但大部分是可以处理的，并且随用药时间延长而逐渐减轻和消失，只有少数人出现严重反应甚至危及生命。 4.在用药过程中需要定期随访以便监测药物的毒副反应，不应由于药物的不良反应而停服，作好终生服药的准备，作好定期复查、取药，对药物的一些副作用要有心理准备。 5.正确地进行抗病毒治疗，只有长期按时、按量服药才可保证治疗的有效性。 6.不规范服药会导致耐药性出现，会对将来的有效治疗产生严重不良影响。 7.不要将自己抗病毒药物给他人服用，更不要与他人攀比治疗。因为个体差异较大，每个病人都有自己的个案治疗方案和治疗剂量。 8.漏服、停药和擅自换药都会导致治疗的失败。如果漏服要尽快在1小时内补服，绝不应超过2小时。更不要在下次服用时间时用双倍的剂量来弥补。如果想停止用药或换药应向专业医生咨询。 9.患友之间相互帮助，互相提醒。 10.家人、朋友、同事及社会应予关怀和帮助。 11.若患者有机会性感染（如肺结核、肺炎、PCP等）应控制感染后再进行抗病毒治疗。 12.叮嘱患者在治疗开始前，治疗进行中应按时进行CD4细胞计数和病毒裁量的检测，让患者了解检测的重要性，杜绝只服药不检测的现象。 昆明市强制戒毒所自成立艾滋病专管大队进行艾滋病学员集中管理以来，累计集中管理119名艾滋病患者，先后共有84名艾滋病患者自愿接受了抗病毒治疗，目前仍在所19名患者接受治疗情况良好，身体健康状况正在逐步恢复中，在定期复查中接受抗病毒治疗患者的病毒载量均低于20 copies/ml。 李某，1973年1月出生，初中文化，云南昆明人。2009年初因交友不慎开始吸食和静脉注射毒品（海洛因），曾在家自戒多次均以失败告终。2012年—2016年期间，曾两次被当地公安机关决定强制隔离戒毒，于2017年7月由属地派出所送戒毒接受强制隔离戒毒。 李某自述入所前因HIV（+）曾在昆明市第三人民医院行抗病毒治疗一年余，经戒毒与昆明市第三人民医院核实治疗号（XXXX）属实。并查出最近一次CD4检测时间为2017年4月13日，结果为756个/ul，HIV病毒裁量检测时间为2017年4月13日，结果为0copies/ml，治疗方案为TDF+3TC+EFV。针对李某自述病情，戒毒所对其进行常规入所体检，X线胸片、腹部B超、心电图等相关辅助检查，一般情况尚可，对答切题，神清，体温：36.5摄氏度，血压：128/75mmHg,呼吸：22次/分，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，双侧瞳孔等大等圆，四肢活动度好，全身皮肤无瘀斑、瘀点，全身多处可见陈旧性静脉穿刺痕迹，生理反射存在，病理反射未引出。 鉴于李某身体情况尚可，且长期按规定方案接受抗病毒治疗，遂于入所当天在李某同意的情况下给予其继续抗病毒治疗并严密监测该患者生命体征的变化情况。入所后李某出现焦虑、失眠、呕吐、腹泻、紧张、辗转不安等症状，考虑属传统毒品戒断症状，经专管医生及时给予口服脱毒药物、静脉给予止泻、保护胃粘膜及对症支持治疗后，上述症状在入所第三日后有所缓解。 通过监测生命体征和及时对症治疗李某状况尚可，在专管干警的严格管理及专管医生的认真督促下李某坚持按照治疗方案定时定量服用抗病毒药物，心理状况也保持良好的状态，于2017年8月9日定期随访，检查结果未见明显异常。到2017年9月3日李某自诉近两周来感皮肤瘙痒不适，出现散在红斑疹来诊,情绪稍显激动，查体：全身皮肤散在红色斑丘疹，局部皮肤潮红、压之退色、高出皮肤少许，无破溃、无水疱、无分泌物流出，上半身红疹分布较多，余（－），李某表示自入所服用抗病毒药物后皮肤瘙痒症状偶有出现，于2017年9月4日专管医生及专管干警督促服药时甚至出现藏药现象，不配合治疗，并书面提出据绝服用抗病毒药物终止抗病毒治疗。与其他病友交流病情时情绪难以控制易怒，与专管干警交谈时情绪激动，出现自伤自残及绝食的表现。迫于强制戒毒的压力，内心有强烈的被逼迫感，因此对戒毒康复有极大抵触情绪，又因艾滋病的影响，使其对戒毒场所有极大地恐惧心理。
【案例基本情况】
[方案制定] 针对李某上述存在的抗病毒治疗不依从现象，戒毒所卫生室联合生卫处、艾滋病专管大队研究，拟采取以下应对方案： 1、大队值班民警对其采取必要的保护性约束措施并不停的与他交谈，分散其注意力，开展心理疏导，缓解其心理压力。 2、专业医师对病人认真讲解艾滋病治疗的重要性，耐心讲解有关抗病毒药物治疗的相关知识，引导其更好地提高依从性。 3、及时戒毒所协议医院（昆明市第三人民医院）感染科主任医师到戒毒所内对其会诊，完善相关检查，进一步确定治疗方案。 4、联系膳食中心给予饮食搭配。 [实施情况] 1、大队值班民警于2017年9月4日开始对其采取必要的保护性约束措施的同时并定时不定时的与他交谈，了解其家庭背景、生活情况分散其注意力。 2、专管医生自2017年9月4日起每天对其认真讲解抗病毒治疗的重要性、停止治疗的危害，让其对抗病毒药物治疗的相关知识有进一步的了解。 3、2017年9月5日请昆明市第三人民医院感染科主任医师等到戒毒所内对其会诊。 会诊意见：排除带状疱疹病毒感染，不排除EFV引起的药物性皮疹； 建议：先行抗过敏治疗（静脉滴注及口服抗过敏药物），若皮疹无明显消退，仍反复出现，可考虑更换艾滋病抗病毒治疗方案。 4、2017年9月5日请昆明市第三人民医院的专家与戒毒所专管医生针对李某的病情拟出饮食建议，给其专门准备即有营养又防过敏的清淡饮食。
【案例思考】
（一）效果 经过专管干警心理疏导、专管医生抗病毒治疗知识的普及、请专业医疗团队会诊及治疗，改善饮食等方面的努力，李某心理压力大幅缓解，抵触情绪已消除，与其他学员及专管干警交流通畅，不再出现藏药、自伤自残、绝食等现象，并主动配合抗病毒药物治疗。经过一周的抗过敏治疗，李某的皮疹已有明显缓解，上半身红疹明显消退，局部皮肤已恢复正常。李某目前情绪已得到控制，专管大队还鼓励其参加戒毒康复训练（太极、八段锦、广播操等）、积极向上的活动，通过多次健康培训及心理健康辅导，使其培养了健康良好的兴趣爱好，更加坚定了他的戒毒信心及提高了抗病毒治疗的依从性。 （二）反思 通过加强病人及专管干警、专管医生的依从性教育及综合措施的有效实施，戒毒艾滋病抗病毒治疗工作质量正逐步提高，接受抗病毒治疗病人的身体健康素质得到明显改善，目前有两名艾滋病病人因坚持接受抗病毒治疗已成为其他病人学习的榜样。 原因分析： 1、病人对自己的身体康复情况非常重视，积极配合戒毒开展抗病毒治疗工作； 2、戒毒指定专管抗病毒治疗专管干警、专管医生作为其服药督导员，从而有利于加强服药督导员的工作责任心； 3、除抗病毒治疗前接受依从性教育外，戒毒定期、不定期对病人进行服药依从性教育与心理疏导，了解病人思想动态、督促病人的服药情况； 4、以戒毒抗病毒治疗前病情极重，治疗后身体状况改善极为明显的病人为典型案例，向每位病人不厌其烦讲述抗病毒治疗依从性教育、及时按时服药的重要性，要求每位病人积极配合开展戒毒的抗病毒治疗工作； 5、通过开展相关知识培训，使专管干警及医务人员提高专业水平和履职能力，从而更好的指导艾滋病患者自觉接受抗病毒治疗，加强了抗病毒治疗的依从性； 6、通过人文关怀及膳食的合理搭配，使病人一方面调整心态、使其以轻松愉快的心情接受抗病毒治疗与戒毒治疗两结合，另一方面改善饮食加强营养，增强体质，提高抵抗力，进而达到事半功倍的效果。
