案例内容
【案情简介】
患者郁某某，男，50岁，因“反复胸痛21天，加重1天”，2020年9月11日海南省某某医院以“急性冠脉综合征”收入心血管内科住院治疗。2020年9月16日行冠脉造影+PCI术，术后出现右冠后降支远段有造影剂向心包外渗，行心包穿刺引出暗红色液体，予右冠状动脉后降支栓塞术。因心包填塞原因未明,且出血量大,危及生命,于2020年9月17日凌晨急行开胸探查止血术，冠状动脉旁路移植和主动脉内球囊反搏安置术，术后突发心跳骤停，抢救至2020年9月17日10：40宣告临床死亡。 双方当事人共同委托本鉴定中心，于2020年09月21日对郁某某的尸体进行全面系统解剖检验。现因调解需要，海南省某某调解委员会委托本鉴定中心对上述委托事项进行司法鉴定。
【鉴定过程】
2020年12月25日，在本鉴定中心会议室就鉴定事项召开鉴定前听证，充分听取了双方当事人对本案的事实及诊疗过程的陈述。到会人员：本鉴定中心法医临床鉴定人苗丽娜、于景礼、王平、彭忠相、艾河辉及助理钟菊花，海南省某某调解委员会代表，郁某某家属，海南省某某医院代表。
【分析说明】
（一）文证审查： 本鉴定中心按司法鉴定程序受理此案后，对现有送检鉴定材料进行文证审查，根据委托方提供的相关鉴定材料，可证如下： （1）患者郁某某患“冠心病、急性冠脉综合征、PCI术后、心包积液、心脏压塞、右冠介入止血术后，失血性贫血、休克状态、多器官功能衰竭，代谢性酸中毒，高尿酸血症，高脂血症”病情属实，医院诊断有据，可做鉴定依据。 （2）医院在诊疗过程中对患者郁某某实施了冠脉造影术+PCI术、冠状动脉栓塞术、心包穿刺引流术、开胸探查止血术及主动脉内球囊反搏安置术，诊疗过程及采取的治疗措施情况属实，可作为鉴定依据。 （3）患者郁某某死亡后双方当事人共同委托本鉴定中心对郁某某的尸体进行全面系统解剖检验，尸检查明患者郁某某系心脏破裂出血死亡，死因明确。 （二）医疗损害鉴定： 根据委托人提供的现有材料，结合专家讨论分析意见及法医病理尸检解剖所见，综合分析如下： （1）2020-09-11患者郁某某因“反复胸痛21天，加重1天”入院，2020-09-07冠脉CTA示冠状动脉粥样硬化，伴多支血管病变，其中左前降支及右冠状动脉重度狭窄。入院初步诊断“急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛”，入院后完善各项检查，告病重，给予对症支持等治疗后，择期于 2020-09-16 12：40行冠脉造影术+PCI术，RCA病变处植入2枝NAN0支架。医院诊断成立，选择冠脉造影术+PCI术的诊疗措施符合患者实际情况，符合医疗规范，不存在过错。 （2）患者郁某某术后出现右冠后降支远段有造影剂向心包外渗，心包大量积压，心脏填塞，立即予以B超引导下行心尖部心包穿刺引流术，引出暗红色液体200ml，系支架植入过程中发生的冠状动脉破裂出血；于15：50予经微导管注入明胶海绵体行右冠后降支栓塞术，18：15术毕后，自心包引流管负压抽出暗红色不凝血400m1,于2020-09-16 23：00时许再次出现血压下降,心率快,心包引流引出1000ml血性液体，调整引流管深度至13cm；于23：13-00：33再次行右冠状动脉造影，术中患者突发呼吸困难,躁动,且心率呈进行性下降,并出现呼吸骤停,立即予持续胸外按压，气管插管等治疗,将心包引流管深度调整至10cm,自引流管抽出大量暗红色不凝血；2020-09-17 凌晨紧急送手术室全麻体外循环下行开胸探查止血，冠状动脉旁路移植和主动脉内球囊反搏安置术。患者于2020-09-17 09：50突发心跳骤停，立即抢救治疗，于2020-09-17 10：40宣告临床死亡。但是，病程记录中未见冠脉造影术+PCI术的手术记录，未见导管注入明胶海绵体行右冠后降支栓塞术的手术记录，未见23：13 再次行右冠状动脉造影术的手术记录，未见心尖部心包穿刺引流术的手术记录，属病程记录不完整不规范，存在过错。 （3）医院在以上诊疗、抢救过程中，行冠脉造影术+PCI术后心包穿刺引出大量血性液体，考虑是支架植入过程中发生的冠状动脉破裂出血，该右冠状动脉破裂出血与医院的操作不当存在一定的因果关系。在介入术中发生右冠状动脉破裂，首选右冠后降支栓塞术，医院的该诊疗措施不存在过错。但再次心包穿刺引出大量血性液体，出现失血性贫血、休克状态，鉴于患者心脏冠脉出血量较大，第一次冠脉栓塞术后未能及时有效地封堵出血点，可证介入封堵出血点止血效果不佳，在此情况下仍再次采取冠脉造影术+内科介入封堵出血点，采取的补救措施不够积极有效；自冠脉造影术+PCI术后发现冠脉出血历时10多小时之后才开胸探查止血。综上，医院在行介入治疗的过程中存在操作不当，抢救过程中对心脏冠脉出血及心脏破裂的严重性和死亡后果未尽到高度预见义务及注意义务。故医院在支架植入过程中发生的冠状动脉破裂出血之后的抢救过程中，存在医疗过错。 （4）通过对郁某某尸体进行全面系统解剖检验，发现心脏的左、右冠状动脉管壁见明显粥样硬化，管腔狭窄。心脏后壁见浆膜下血肿，心包腔见血性液，打开心脏，左心室后壁凝胶样物附着处内壁见2.1cm破裂口。患者郁某某系心脏破裂出血死亡。该心脏破裂为医源性损伤，与医方反复、多次的器械操作密切相关，应属操作不当，存在医疗过错。 （5）患者郁某某患“急性冠脉综合征、不稳定性心绞痛”，冠脉CTA示冠状动脉粥样硬化，伴多支血管病变，其中左前降支及右冠状动脉重度狭窄。尸体解剖病理学诊断：左心室后壁，肌壁间及心内外膜广泛性出血，心肌代偿性肥大，冠状动脉壁80%见动脉粥样硬化灶，伴坏死钙化，主动脉瓣，粥样硬化，占1/4层。开胸手术中见升主动脉硬化，轻度扩张，心脏轻度扩大收缩乏力，左室后壁片状淤血，左室后支有一活动出血，冠状动脉硬化，后降支细小，左室后支周围组织水肿严重。综上，可证其心脏本身疾病已达到非常严重的程度，心肌组织非常脆弱、易破，在业已存在的心脏因疾病造成的病理改变的基础上，诊疗过程中反复、多次的器械操作比常人更容易形成医源性损伤，故患者郁XX自身心脏疾病与其心脏破裂出血死亡的后果之间存在间接因果关系，系次要作用。 综合分析认为：海南省某某医院在对患者郁某某实施的治疗过程中存在医疗过错，该过错与患者郁某某因心脏破裂出血死亡之间存在直接因果关系，系主要作用（建议参与度为60-80%）。
【鉴定意见】
海南省某某医院在对患者郁某某实施的治疗过程中存在医疗过错，该过错与患者郁某某因心脏破裂出血死亡之间存在直接因果关系，系主要作用（建议参与度为60-80%）。
