案例内容
【案情简介】
杨某，男，42岁，以“车祸外伤致四肢无力3小时” 为主诉于2019年8月28日入院，入院查体：双上肢麻木不适，痛觉稍过敏，双上肢肌力4级，肌张力正常。左下肢肌力3+级，右下肢肌力2级，双下肢位置感觉正常，痛觉减退，腹股沟、会阴部及马鞍区位置感觉正常，痛觉减退，MR片示：C5-6、C6-7椎间盘突出（中央偏右型），相应椎管狭窄，右侧神经根明显受压。3、C5-T1脊髓内异常信号影。 入院诊断：颈部脊髓损伤、脊髓型颈椎病；予颈托制动，卧床休息、制酸保胃、脱水消肿、激素抗炎消肿、镇痛等治疗。现患者一般情况可，四肢无力症状较前改善，要求出院回家休养。 2020年3月31日，因外伤后肢体无力、麻木7个月门诊治疗，MRI印象：1、颈椎、椎间盘退行性变，多发椎间盘不同程度突出，部分神经根受压，详见上述。2、颈5-6椎间盘水平脊髓变性水肿。查体：双上肢握力不紧，右手小鱼肌萎缩，双上肢霍夫曼征阳性，双下肢肌张力增高，肌力4+级，四肢腱反射亢进。通年5月11日再次入院治疗，入院查体：颈5、6棘突及椎旁轻压痛、叩击痛，颈椎各向活动明显受限。双侧肩胛内上处压痛，双三角肌平面以下皮感减弱。双三角肌、左旋二头肌、双肱三头肌、双手握力、双腕背伸肌肌力4级，右肱二头肌肌力4级，双下肢肌力5-级，双下肢肌张力增高，双下肢直腿抬高试验阴性，膝腱、跟腱反射亢进，双侧Hoffmann征阳性，双夹纸试验阳性；行“颈椎前路椎管减压术（颈4/5、5/6椎间盘切除cage植骨融合内固定术）”。 9月30日复查肌电图示：神经源性损害肌电改变，累及双侧C8、T1支配肌，脊髓前角细胞或根性损害考虑。10月30日再次门诊复查查体示：双上肢握力减低，左下肢肌力4+级；右下肢肌力4级。诊断：脊髓损伤。
【鉴定过程】
颈部见一手术瘢痕，双手握力减低，右手小鱼肌萎缩；双下肢膝腱、跟腱反射活跃亢进，双下肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级。
【分析说明】
①在交通意外事故中，颈段脊髓损伤增加，中老年人增多，其颈椎退变狭窄，遇有外伤易发生脊髓损伤，其中老年人颈椎无骨折脱位脊髓损伤的发生率在增加。脊髓损伤的临床表现为截瘫，颈脊髓损伤致上肢和下肢均瘫称四肢瘫，根据被鉴定人车祸外伤随即出现双上肢肌力4级，左下肢肌力3+级，右下肢肌力2级，符合颈部脊髓损伤的临床表现，并结合伤后MR片示：C5-T1脊髓内可见T2、T2压脂序列高信号影，边界欠清晰，故认为被鉴定人颈部脊髓损伤为新鲜性损伤，与本次事故外伤存在关联。 截瘫平面依据感觉平面和运动平面而定。感觉平面指该侧正常感觉功能的最低脊髓节段，运动平面则指正常运动功能的最低节段。根据2020年9月30日肌电图示：神经源性损害肌电改变，累及双侧C8、T1支配肌，脊髓前角细胞或根性损害考虑。根据解剖结构及脊神经感觉运动平面，C8感觉平面检查为小指，T1感觉平面检查为肘前窝尺侧，C8运动检查平面为中指屈指肌，T1运动检查平面为小指外展肌，结合法医学检查及2020年10月30日门诊病历记载体格检查情况，被鉴定人目前遗留的双手握力减低，右手小鱼肌萎缩；双下肢膝腱、跟腱反射活跃亢进，双下肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级等体征符合由双侧C8、T1支配肌，脊髓前角细胞或根性损害感觉运动平面以下出现截瘫的临床表现。 ②脊髓型颈椎病一般起病缓慢，逐渐加重或时轻时重。外伤可引起突然加重，或引起急性发病。手、足或肢体麻木，僵硬不灵活，握物不稳，写字、持筷不方便或行走不稳，足下踩棉花感等常见的主诉。有些病人有尿急、尿频或排尿困难，及胸或腹部束带感的症状。结合2020年3月31日门诊病历记载：2019年8月28日车祸外伤后出现中下腹部以下感觉丧失、双下肢无力，走路轻飘感，脚重感，大小便困难，腰背痛不适，伴有双上肢疼痛不适，曾住院治疗后双下肢力气、感觉有所恢复，但还不正常。右手写字困难。即查MR片示：颈5-6、6-7椎间盘向后及双侧后中-重度突出，右侧部为著，双侧侧隐窝变窄，神经根受压；颈5-6椎间盘水平脊髓内见条片状长T2信号。因被鉴定人自身存在颈椎椎间盘突出等退行性颈椎病，车祸外伤后引起脊髓型颈椎病急性发病，经治疗后有所缓解，但仍时轻时重于2020年5月11日诊断为脊髓型颈椎病（C4/5、C5/6）入院治疗，并于2020-5-14在气管插管全麻下行“颈椎前路椎管减压术（颈4/5、5/6椎间盘切除cage植骨融合内固定术）”，术后颈痛及肢体麻木无力症状好转，四肢皮感正常。故认为被鉴定人脊髓型颈椎病为外伤引起急性发病，外伤为诱发因素。 可知被鉴定人伤后出现C5-T1节段脊髓损伤，经治疗后症状缓解；后因病情反复，查MR片示：颈5-6、6-7椎间盘向后及双侧后中-重度突出，右侧部为著，双侧侧隐窝变窄，神经根受压；颈5-6椎间盘水平脊髓变性水肿；经手术治疗后，C5-6脊髓节段支配肱二头肌、肱桡肌等症状缓解；肌电图示：神经源性损害肌电改变，累及双侧C8、T1支配肌，脊髓前角细胞或根性损害考虑，目前遗留该平面以下截瘫（目前查体示：双手握力减低，右手小鱼肌萎缩；双下肢膝腱、跟腱反射活跃亢进，双下肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级）。结合2020年5月11日该次入院时检查示：双下肢肌力5-级，而目前被鉴定人右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级，可认定为被鉴定人脊髓型颈椎病因外伤急性发病后，病情时重时轻，存在临床体征反复发病。多年来“压迫学说”认为，椎间关节退变，骨质增生压迫脊髓或神经根、椎动脉引起发病。然而，临床实践说明它不能完全解释颈椎病的发生。MRI显示脊髓或神经根明确受压者可以没有任何颈椎病的临床表现；根据现有资料，并结合被鉴定人年龄（42岁），暂无证据表明被鉴定人事故前有任何脊髓型颈椎病的临床表现，故可认定，被鉴定人本次脊髓损伤及脊髓型颈椎病致其目前遗留的双手握力减低，右手小鱼肌萎缩；双下肢膝腱、跟腱反射活跃亢进，双下肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级等临床表现主要由自身颈椎间盘突出，压迫神经根因车祸外伤后引起脊髓损伤和脊髓型颈椎病的急性发病。根据伤病关系处理原则综合分析，其因果关系判定为主要作用，参与度评定为50%-70%左右。
【鉴定意见】
被鉴定人杨某目前的损害后果（双手握力减低，右手小鱼肌萎缩；双下肢膝腱、跟腱反射活跃亢进，双下肢肌张力增高，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级）主要由外伤引起的急性发病（脊髓损伤），合并脊髓型颈椎病反复发病，本案件交通事故为主要作用，参与度评定为50%-70%左右。
