案例内容
【案情简介】
据送检材料记载：2019年9月28日，韩某某突发不适到佳木斯市某某医院就诊，该医院第一次手术后出血又行两次手术。佳木斯市某某医院对韩某某的医疗行为是否存在过错，其过错与多次手术是否存在因果关系,及责任相关度作司法医学鉴定。
【鉴定过程】
一、病志记载： 佳木斯市某某医院住院病案：（0776XXX） 2019-12-19入院 2020-04-09出院。住院112天。 主诉：体检发现右肾包块十日余。 现病史：病人于十日前在体检中发现右肾包块，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无明显腰腹部疼痛及血尿，未系统检查及治疗，今为进一步诊疗，来我院行检查后，门诊以“右肾包块”收治入院。 专科查体：神志清晰，语颤正常，口唇无绀，心律齐，腹软无压痛，膀胱区隆起及压痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，双下肢无浮肿。 于2019-12-24日行后腹腔镜下右肾根治性切除术。 术中见“......暴露出肾脏中部的肾旁前间隙，呈“洞穴样”外观，在肾后筋膜与腰肌筋膜之间钝性分离，......远端夹闭一个Hpmlck，切断右肾静脉，完全切除右侧肾脏，并降低气压，见无活动出血，再次检查创面有无活动出血，延长腋后线切口至腋前线切口，逐层切开腰腹部各层，进入后腹膜腔，取出右肾送病理......术毕。” 二、病程记录： 2019-12-24-23:50分 患者自诉心悸，血压86/60mmHg,意识清醒，正常问答，腹平软，无压痛及反跳痛，无肠型，肾区敷料包扎完好，无渗液，肾区引流管在位通畅，引出血性液60ml。给予心电图检查，提示窦性心律st-t改变，给予病人输血、补充容量，转入ICU对症治疗。 2019-12-25-02:30分 病人有失血性休克，化验血常规血红蛋白56g/L有输同型红细胞指征，配输同型红细胞悬液4u，术中给予备红细胞悬液8u，输注过程顺利，无明显不良反应发生。 于2019-12-25日行后腹腔血肿清除 后腹腔镜出血探查止血术。 术中见“......见腹膜后腔内血肿块，取出，量约1000ml，探查肾蒂血管结扎完好，无脱落，肾蒂区无出血。肾上腺区新鲜渗血，由于肾上腺区位置较高，决定腔镜探查，重新缝合创口，按原Trocar”位置......肾上腺区新鲜渗血，反复超声刀及双极电凝止血，并降低气压，见无活动出血，再次检查创面有无活动出血，肾上腺区喷洒止血粉，并放置凝胶海绵，沿腋中线Trocar内留置肾区引流管......术毕。” 三、病程记录： 2019-12-25-15:30分 患者引流口仍可见新鲜血性液流出，约300ml，术区可见淡血性渗出液，约200ml，再次请超声提示肝周液性暗区53×30mm，腹腔少量积液。不除外有再次失血，汇报泌尿外科主任后，随时给予再次探查，请外院专家查看病人，目前给予请红细胞悬液4u，继续观察病情变化。 于2019-12-25日行剖腹探查止血术。 术中见“......探查见腹膜后腔内无血肿，肾蒂血管结扎完好，无明显出血，右精索静脉进入腔静脉处略有少量出血，5-0血管缝合线缝合，探查肾上腺区，见肾上腺区无明显出血，肾上腺中央静脉略有渗血，给予5-0血管缝合线缝合，腰大肌处略有渗血，给予缝合，后腹膜切开6cm，探查见腹腔器官无著变，腹腔内有渗液，用1-0线缝合腹膜，......术毕。” 四、病程记录 2019-12-25-19:55分 患者于16时10分至19:时10分手术治疗，术后反回ICU后患者监测提示：血氧92%，血压142/78mmHg,脉搏62次/分，呼吸12次/分，呼吸机治疗中，床旁看护病人，随时调整呼吸机参数，必要时给予气管切开，交代危重，患者出现ARDS，脱机困难。 2019-12-26-23:06分 哈医大主任会诊查阅病历，仔细查体：同意ICU目前诊断以及呼吸机治疗方案，前期血流动力学维持较好，乳酸、尿量都满意，抢救及时。目前诊断：急性呼吸窘迫综合症（ASDS）。目前呼吸机支持条件较高，PEEP较高，氧合指数较之前好转，但有气胸风险，向家属告知风险。 2019-12-27-10:30分 患者病情较前好转，昨日夜间至今肾窝引流量小于10ml，术区渗液大约200ml，目前患者氧合指数较前好转，肺部顺应性较前好转，但呼吸机支持条件仍较高，警惕合并肺内感染以及手术相关并发症。 2019-12-31-9:00分 今日一般状态比之前略好转，镇静效果差，偶有血压高，最高200/110mmHg,经气管插管可吸出少量稀薄血性粘痰，气管插管呼吸机治疗中。9:30分给予拔除气管插管，并给与促醒吸痰，患者自主咳痰能力稍弱，神志清，肺内感染仍较重随时有再次气管插管，呼吸机治疗可能。 2020-01-02-12:08分 今日患者状态平稳，精神弱，呼之可应，可遵嘱，自主咳痰能力较前恢复。球结膜无水肿，右侧睑结膜充血，双肺听诊呼吸音闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，术区敷料在位良好，可见血性渗出液，阴囊紫黑较前改善，双下肢无浮肿，双侧上肢肌力四级，左侧下肢肌力三级，右侧下肢肌力四级，双下肢未引出病理征。 2020-04-09-8:00分 病人一般状态良好，心肺听诊未闻及病理性杂音，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，膀胱区无隆起及压痛，双下肢无浮肿。术区愈合良好，无红肿及液体分泌物渗出。病人及家属要求出院。 五、辅助检查： 胸部DR（2019-12-30-8500）示：两肺感染 头部CT（2020-01-02-74384）示：双侧基底节区腔梗2.双肺炎症3.冠状动脉钙化斑4.双侧胸腔积液5.右肾切除术后6.脾大 泌尿系CT（2019-12-10-91224）示：1.考虑右肾癌侵及输尿管开口2.左侧肾盂扩张 临床确定诊断：1.右肾恶性肿瘤2.失血性休克3.多脏器功能障碍4脑水肿5.呼吸衰竭ARDS 六、出院时情况： 病人一般状态良好，无发热，心肺听诊未闻及病理性杂音。腹部无压痛及反跳痛，双侧肾区无叩痛，膀胱区无隆起及压痛，双下肢无浮肿。术区愈合良好，无红肿及液体分泌物渗出。
【分析说明】
根据委托人提供的现有材料，包括病史及影像学资料，结合本中心鉴定人检验意见分析如下 （一）关于韩某某患病及治疗过程 被鉴定人韩某某在体检时发现右肾包块，经泌尿系TC增强检查考虑右肾癌侵及输尿管，住佳木斯市某某医院于2019年12月24日10:15分以诊断右肾肿痛行后腹腔镜下右肾根治切除术，术中完全切除右侧肾脏，见无活动性出血......。24日21时病人血压86/60mmHg,眼睑苍白，红细胞计数2.94，血红蛋白93.00g/L，补液扩容；22:21分自诉心悸，25日转ICU，BP：75/45mmHg，贫血貌，面色周身苍白，右肾区胀痛；25日02:00分，大汗，面色苍白，呼吸困难，BP：70/40mmHg,给予术前准备，25日3:30-8:00行后腹膜血肿清除，后腹腔镜出血探查术后出血，探查止血术；术中见“......肾上腺区新鲜渗血，肾上腺区喷洒止血粉，放置凝胶海绵。肾蒂血管结扎完好，无脱落，肾蒂区无出血，17：15-18：50再次行剖腹探查止血术，术中见肾上腺中大静脉略有渗血，给予缝合，腰大肌处略有渗血给予缝合，右精索静脉进入腔静脉处略有少量出血，缝合。见出血约600ml”。26日9:00时患者持续性低含氧，患者出现ARDS，脱机困难，经抢救治疗病情恢复，于2020年04月09日出院。 （二）关于医方对韩某某医疗行为是否存在过错，与多次手术是否有因果关系及责任相关度 被鉴定人韩某某因患右肾肿物行后腹腔镜下右肾根治切除术，根据病理检验证实认为医方右肾癌诊断成立。后腹腔镜手术与传统的开腹手术相比具有创伤小，术后恢复快，无碍美观等优点，医方采取的手术方法符合其实际病情。术后肾窝周围出血是此手术的一种并发症，引起术区出血原因的与术中血管损伤，止血不彻底及探夹松脱或术后继发毛细血管出血等因素有关与开放手术相比术后渗血相对多些。 根据此病人三次手术记录证实均未见到肾蒂血管的出血，未见有血管夹松脱，从而分析认为符合创面渗血，并继发出血性休克体征；第二次为肾上腺区新鲜渗血，第一次未做一些喷洒止血粉，放置凝胶海绵等措施，第三次见肾上腺中静脉处有渗血，右精索静脉处有少量出血，以上均可证明在术中观察不仔细，最后转入开放性手术并给予相应的渗血部位缝扎，后再未出血。从而认为第一次、第二次医方对患者病情注意不够，处置不当，存在一定过错，出血性休克导致并发ARDS，经抢救治疗恢复，故认为由于出血导致的后果与其过错存在因果关系，考虑此手术后出血是并发症并发生休克，后期医方积极抢救治疗，使病人病情恢复等因素，医方责任相关度为主要因素。
【鉴定意见】
医方为韩某某的医疗行为存在一定过错，其过错与第一次手术后出血又行两次手术，存在因果关系，责任相关度为主要因素。
