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案例内容
【案例背景】
道德认知疗法（简称MRT）是一种系统的、认知行为式的、按步骤进行的疗法策略。旨在提升自我形象，促进积极性、有成效性的身份认同，形成更高水平的道德理性。数据表明，参与者在结束后，能表现出更加适当的行为。超过120个结果研究显示MRT能够极大地提升道德理性水平，增进人生的目的性，促进社会支持的不断提高，并且给参与者带来了更多可见的人生控制力。 本案例以一名曲马多类药物成瘾人员为例，应用MRT方法的前七步，明确康复人员的积极身份与未来的努力方向，从而树立正向的身份认同，积极行动，抵御药物影响。
【案例基本情况】
一、基本情况 李某，男，23岁，未婚，汉族，个体户从业者，大专文化水平。自述使用曲马多等药物，每次一板左右，随液体服下，身体健康，家中兄弟两人，其为长子。家境殷实，无现实压力，但是却总感觉自己的生活没有意义。 二、方案制定 根据案例基本情况及面谈结果，经过协商决定采取MRT的治疗策略，但是案主因工作原因不能完全在封闭情况下完成十六个步骤，故此，先进行前七步，具体如下： 第1步诚实 状态：道德和行为的最低水平。认为世界是不可信任的，天下乌鸦一般黑，情绪是消极的。 主要表现：行为上有撒谎、欺骗、被举报、抱怨、迫害、伪装。负面的情绪上有愤怒、嫉妒、憎恨、仇恨和绝望，都起着控制性作用。人际关系是剥削型的。 道德判断：基于快乐/痛苦和互惠（相互利用）的原则。 方法：绘制《生活事件金字塔》和证词宣言 第2步信任 如果变得对自己诚实，必须相信在自己的生活中存在着好的事情的可能性。有一部分的自己想要做的更好，自己也能做得更好。要有信心相信自己参与项目并加以运用，真的就会有用。 方法：绘制《屏障&生活面具》《生命之轮》和证词宣言 第3步接受 状态：某种程度上略显诚实，伪装相对较少 主要表现：此阶段的人和之前阶段很相似。但是，他们倾向于抱怨社会和规则，认为是他人的不公平造成了他们的问题和处境。他们公开地反对既有的秩序规则，固执己见、适应性差、对抗性强、怀有敌意、公开地操控别人。经常会有冲突。 道德判断：基于快乐/痛苦和互惠（相互利用）的原则。 方法：《担忧/想要/需要练习》和证词宣言 第4步提高觉察 状态：没有长期目标。 主要表现：可能会撒谎、欺骗和偷窃，但是持有对自己是否应这样的不确定性态度。通常也不知道是否有正确的方向。对其他人的看法变化得很快（这一阶段通常不会持续很久）。 道德判断：基于取悦他人、快乐/痛苦和互惠（相互利用）的原则。 方法：《我的生活事件评估》 第5步疗愈受伤的关系 状态：低自尊、内疚和无法胜任的感觉占重要地位。 主要表现：知道自己什么时候会伤害到别人和自己，也觉得对此有责任。当他们经常让别人和自己失望时，他们认识到自己是问题之源。但是，在实现目标和履行承诺的过程中存在着一定的困难。（这是积极的人际关系开始出现的第一个阶段。） 道德判断：基于取悦他人、快乐/痛苦、互惠（相互利用）原则。 方法：《最佳时刻/最差时刻》《人际关系影响轮》和《我生命中的重要关系》 第6步帮助他人 当意识到很多人际关系、很多情景无法修复或释怀时，就应该尝试去帮助别人，以善行回报社会。成为世界上好的、积极的力量，才能越过伤害。只有开始帮助别人，特别是帮助那些无法回报你的人，才能得到积极地力量。 方法：《10小时助人经历》《交换位置练习》 第7步设立目标和身份认同 状态：对身份没有固定的概念。 主要表现：不觉得自己和世界有什么联结。经常缺乏人生目的。有时感觉应该对发生在自己身上的事负责。当他们有某种程度的疏远感时，就可以拥有满意的（人际）关系。 道德判断：基于法律和规则、取悦他人、互惠的原则。 方法：《假如你的生命还有一年/五年/十年》《我的总体目标计划一年/五年/十年》 三、实施情况 按照MRT的要求，每一步都必须是在前一步完成的基础上才可以进行，且每一步的完成均需要指导者和康复人员自我评价达成一致方可进行下一步，具体如下： （一）前期阅读阶段 《MRT自学读本》是从监牢和不幸福开始的，里面描述了一个成瘾者从出生到现在为什么滥用药物的经过。并提出了“信念变成态度，态度影响行为”的理论模型。一个成瘾者想要摆脱成瘾的人格，就必须要看清现在行为背后的信念和态度，并且要利用内在自我的力量打破现有的防御方式，从而发生改变。 李某分享：我一直认为自己很难改变。但是现在想想不是这样的，就像生下来不是就会走路，而是先学会抓握，再到翻身，进而会爬，最后才开始练习走路的。 （二）第一步诚实练习 通过《生活事件金字塔》对现在、一年前、五年前、十年前和二十年前的真实情况与本可以发生的情况进行对比，李某发现自己过去就知道玩，忽略了学习和家人，别人在校园里漫步的时候，他却和药片为伴。 李某的证词（证词为课堂写完后当堂背诵）：以前我骗家人再也不玩了，也不吃药片了，但是在我玩的时候就背叛了他们。家人为我操碎了心。我现在身体和心灵都受到了影响，身体控制不住要吃药，心里总想着烦的时候吃点能改善一下。为了不让家人在失望，我要坦诚的面对自己，我想要一个和谐美好的家庭，承诺以后再也不碰了。 （三）第二步信任练习 画出《屏障&生活面具》。李某发现过去他最重要的事情是一家四口其乐融融，在学校的数学成绩一直名列前茅，一直喜欢到处去旅游，并且希望未来就一个美好和谐的家庭，并且希望世界记住李某是善良的、真诚的、实在的和有毅力的人。 画出《生命之轮》。李某发现自己面对生活目前最重要的问题是药物和女朋友的关系。 李某的证词：我相信在所内接受戒治课程，能够帮助自己摆脱药物成瘾。如果我有事情，我相信我的对象、父亲和母亲可以倾诉。我相信凭借自己能够成为更好的人。 （四）接受练习 担忧/想要/需要练习。李某目前最担心的是自己的身体健康、经济来源和父母的身体健康；最想要的是身体越来越好、通过自己的努力实现财务自由和好好的照顾父母；最需要的是健康的身体、优越的家庭环境和和谐的家庭氛围。 证词宣言：我一直都遵守规则，但是却在规则的缝隙间游离，现在我已经两个月没使用药物了。平常我爱争辩，尤其是对我的评价，但是我又不会去做自己能力范围以外的事情，导致我自己懒惰、不愿意改变自己。我会遵守咱们这个项目的规则，并且积极的去配合做训练。 （五）提高觉察练习 这次练习为我的生活事件评估，共有三个阶段： 第一阶段：写出一周的168小时生活事件 序号 时间 活动 1 70h 睡觉7*10 2 40h 上班5*8 3 18h 聚会3*6 4 10h 上下班交通2*5 5 14h 吃饭2*7 6 16h 上网吧2*8 第二阶段：对生活事件进行分类，李某分为六类：体重控制、工作、家庭、娱乐、游戏和金钱。 第三阶段：对各类别与人物联系进行扩充，第一类体重控制：减肥、健身房；第二类工作：客户、同事、玩手机、跟对象打电话、打游戏、吃饭；第三类家庭：父母、弟弟、女朋友；第四类游戏：网吧、电玩城、打游戏；第五类娱乐：迪吧、音乐厅、台球厅；第六类金钱：上班、做生意。 李某发现生活单调的同时有很多时间是在浪费，同时也给使用药物留下了充足的时间。 （六）疗愈受伤关系练习 最佳时刻、最差时刻练习。李某对金钱的重视程度非常高，有钱就到处买买买，没钱就觉得很糟糕。这个发现也让李某觉得情绪变化也是这个事情引起的，但是最根本的还是有钱可以买药片，所以需要克服这种价值观念。 人际关系影响轮练习。李某觉察到自己一直很孤独，并且不知道如何和他人相处。 我生命中的重要关系练习。李某选择了父母和弟弟，而疗愈的方式是戒毒。 （七）帮助他人练习 助人经历练习：李某在过去一共完成了3小时22分的助人事情，但是离10小时还有6小时38分钟的差距。在回忆三个小时的活动中，李某发现自己并不是一无是处，也觉察到做好事时是那么的令人愉悦。具体如下： 序号 时间 活动 1 30min 捡到别人的手机还给失主 2 2min 帮助小朋友扶起共享单车 3 30min 帮助他人整理物品 4 30*4min 无偿献血400cc 5 20min 帮别人送东西 交换位置练习。李某想成为父亲一样的人，因为他有责任、担当、付出和思想的四项优秀品质，而李某最珍视的就是这些。 （八）设立目标和身份认同练习 假如你的生命还有一年/五年/十年的练习。李某在一年里列了11项内容，五年就变成七项，十年则成了六项。他说：“我白天要去工作，因为我是公司的好员工；休息时多陪家人出去旅游，因为我是好儿子；还有时间去运动，健身也好，钓鱼也好，因为想有一个好身体；还想养条狗，能够监督我一下，不要动不动就趴在床上。” 我的总体目标计划一年/五年/十年的练习。李某希望在努力工作的同时有属于自己的企业，家庭和谐美好。 四、效果评估 指导者评价：李某能够初步明确自己的各种身份，有了一定的觉察能力，在行动上有了动力。同时需要继续帮助他人，挖掘内在力量。 自评：在对未来有了清晰的认识和身份的认同后，能够积极投入在戒治和工作当中，不再感觉到虚无。每时每刻都是有意义的。 罗夏墨迹显示：正向情绪明显提升，负性情绪降低；人际觉知部分，对人的兴趣提升，与刚入所是拒绝亲密关系的情况有鲜明对比；从动物较多的本能冲动，向人（成人）较多的自我控制发展。
【案例思考】
道德意识的发展能够帮助康复人员加快社会化。科尔伯格认为道德思维是认知的一种特殊形式，吸毒人员从无视规则到游离规则再到遵守法律的过程，也是社会化的过程。所以帮助吸毒人员保持操守，也是帮助他们做守法公民，做运用道德理性去生活的人。 通过大量的练习可以帮助康复人员梳理自己。MRT的每次课程都有至少两个练习，每个练习都是对吸毒人员的历史的一次梳理和明确，在梳理明确的同时也是帮助他们进行的建立身份认同，沟通内在自我的能量，朝向正向的未来发展。 帮助他人应该是戒治工作的努力方向。心理学中的“助人自助”和“送人玫瑰手有余香”都是突出了帮助他人的同时也是帮助自己的意思。所以在七个步骤结束后，指导者对案主的作业是继续完成“10小时助人经历”，因为帮助他人就是帮助自己，同时也是不断对身份认同的赋能。
