案例内容
【案情简介】
2017年5月22日，被鉴定人胡某某在骑自行车行驶途中与一辆汽车相撞，发生交通事故，导致被鉴定人重度颅脑损伤住院治疗，后经某司法鉴定中心鉴定为重伤二级，由于交通肇事方对原鉴定结果提出异议，现由公安局交通警察大队委托鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所对胡某某进行损伤程度重新鉴定。
【鉴定过程】
2017年11月8日，鉴定人在鹤壁天鹤法医临床司法鉴定所鉴定室，参照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2011）及相关疾病的临床诊断治疗规范，对被鉴定人进行检验活动。被鉴定人自行步入鉴定室，神志清、精神一般，表情呆滞，问答切题，查体合作。查体见：左侧颞顶部可见有一圆弧形手术切口瘢痕，长约20cm，左侧颞顶局部有一10.5cm×9cm颅骨缺损，骨窗稍凹陷，压力不高，四肢肌力、肌张力正常，肢体功能活动可，双侧巴氏征阴性。 阅片所见： 1.观阅胡某某XX人民医院2017年5月23日CT（CT号：050366）检查显示：右侧颞部及左侧额、颞、顶部硬膜下血肿；左侧颞叶及双侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；右侧眶周、颅内及颅底积气；蝶骨、右侧颞顶骨、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折；左侧上颌窦、蝶窦及双侧筛窦、鼻腔、外耳道、鼓室内积血；右侧上颌窦及蝶窦炎；后顶部及右侧眼睑皮下血肿。 2. 观阅淇胡某某XX人民医院2017年5月26日CT（CT号：050562）检查显示：原硬膜下血肿、脑挫裂伤术后改变；左侧颞部局部颅板显示缺如；右侧颞部硬膜下血肿；双侧额颞叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血。
【分析说明】
1.依据XX人民医院住院病历（住院号：Z259066）记载：2017年5月23日，被鉴定人胡某某以“伤后意识不清半小时余”为主诉入院。入院情况：约半小时前，患者骑自行车时被一汽车撞伤，伤后昏迷，被人救起后急诊“120”送入院。查体见：浅昏迷状态，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，压眶刺激四肢屈曲，上肢可定位。双侧鼻腔、口腔内可见少量血迹，双耳见血性液体溢出，四肢无畸形，右手、双膝可见多处片状皮肤擦挫伤，少量渗血，双侧巴氏征阴性。辅助CT检查显示：右侧颞部及左侧额、颞、顶部硬膜下血肿；左侧颞叶及双侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；右侧眶周、颅内及颅底积气；蝶骨、右侧颞顶骨、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折；左侧上颌窦、蝶窦及双侧筛窦、鼻腔、外耳道、鼓室内积血；右侧上颌窦及蝶窦炎；后顶部及右侧眼睑皮下血肿；右肺上叶多发肺大泡；右肺上叶小结节。入院诊断：脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；左侧硬膜下血肿；颅骨多发骨折；多处皮肤擦挫伤。入院治疗期间，患者呈持续浅昏迷状态，烦躁明显，对呼唤无反应，不能配合指令动作。右侧瞳孔直径约2mm，对光反射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，压眶刺激四肢屈曲，上肢可定位。于2017年5月25日在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。 术后2017年5月26日查房记录记载：患者浅昏迷状，间断烦躁，对呼唤无明显反应，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，压眶刺激四肢屈曲，上肢对疼痛定位较差。 2017年6月4日查房记录记载：患者浅昏迷状，烦躁程度减轻，呼唤可睁眼，不能配合指令动作，生命体征平稳，体温正常，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射稍迟钝，左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，压眶刺激四肢屈曲，上肢对疼痛定位可定位。 2017年6月9日查房记录记载：患者浅昏迷状，烦躁减轻，呼唤可睁眼，呼唤偶有应答，言语错乱，不能配合指令动作，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，压眶刺激四肢屈曲，上肢对疼痛定位可定位。 2017年8月23住院阶段小结记录记载：目前患者饮食、睡眠可，对答切题，查体生命体征平稳，减压窗软、稍塌陷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常。目前诊断：脑挫裂伤；左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血；颅骨多发骨折；多处皮肤擦挫伤；头皮血肿；左侧枕部皮下肿物；吸入性肺炎。 2.以往鉴定意见： 某司法鉴定中心司法鉴定意见书（某司鉴中心[2017]临鉴字第XXXX号）鉴定意见显示：被鉴定人胡某某颅脑损伤的损伤程度属于重伤二级。 3.依据对被鉴定人的检查，结合住院治疗病历资料、检查结果显示，被鉴定人原始伤情和提供病历记载情况对应一致，被鉴定人交通事故所致外伤“右侧颞部及左侧额、颞、顶部硬膜下血肿；左侧颞叶及双侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；右侧眶周、颅内及颅底积气；蝶骨、右侧颞顶骨、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折；左侧上颌窦、蝶窦及双侧筛窦、鼻腔、外耳道、鼓室内积血。”诊断成立。 4.被鉴定人胡某某发生交通事故导致重度颅脑损伤后，导致右侧颞部及左侧额、颞、顶部硬膜下血肿；左侧颞叶及双侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；右侧眶周、颅内及颅底积气；蝶骨、右侧颞顶骨、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折；左侧上颌窦、蝶窦及双侧筛窦、鼻腔、外耳道、鼓室内积血，伤后住院治疗并行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，依据提供外伤后影像学检查资料显示，被鉴定人重度颅脑损伤应属于本次交通事故外伤作用力直接导致，于本次外伤存在直接因果关系，其伤情参考《人体损伤程度鉴定标准》中5.1.2.条b款（开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂 ）、f款（外伤性蛛网膜下腔出血，伴神经系统症状和体征）、g款{脑挫（裂）伤，伴神经系统症状和体征}之规定，构成重伤二级。
【鉴定意见】
1.被鉴定人胡某某“右侧颞部及左侧额、颞、顶部硬膜下血肿；左侧颞叶及双侧顶叶多发脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血；脑肿胀；右侧眶周、颅内及颅底积气；蝶骨、右侧颞顶骨、右侧颧弓、右侧眼眶外侧壁骨折；左侧上颌窦、蝶窦及双侧筛窦、鼻腔、外耳道、鼓室内积血。”诊断成立。 2.被鉴定人胡某某发生交通事故导致的重度颅脑损的损伤程度构成重伤二级。
