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案例内容
【案例背景】
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床中常分为：稳定性冠心病和急性冠脉综合征。急性冠脉综合征（ACS）患者一般病情较为严重，有生命危险，所以把急性冠脉综合征从冠心病里面区分出来。急性冠脉综合征是心源性猝死其中一个主要病因。冠状动脉粥样硬化性心脏病存在症状并不典型的情况，确诊较为依赖辅助检查，特别是异常心电图及冠状动脉影像异常的表现。强制隔离戒毒所因其具有的特殊性，场所内的医疗设备、医务人员医疗水平相较于社会医院稍显不足，大部分医生非专科医生，平时接触的病例病类较少，临床经验不足。在遇到不典型病例时，容易漏诊、误诊。 本案例为广东省ZC强制隔离戒毒所一名69岁的戒毒人员在症状不典型、体征无异常、心电图正常的情况下，通过医疗鉴定小组研究讨论、远程医疗会诊系统专家会诊、外医外诊等流程，最后确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、急性冠脉综合征，并及时诊治与处置的案例。
【案例基本情况】
（一）基本情况 戒毒人员李某某，男，69岁，第一次接受强制隔离戒毒，入所时间2022年3月，吸食毒品海洛因。入所时体检，既往有三十多年吸烟史，患有原发性高血压病，每日正常服药，血压控制平稳。心电图未见明显异常。入所后一直口服硝苯地平缓释片IV、马来酸依那普利片控制血压，血压维持在140/90~110/70mmHg，定期心电图检查未见明显异常。 （二）病情经过 2023年2月10日凌晨1：30分，戒毒人员李某某，因“舌头肿痛2小时”来所医院就诊，查体：T36.9℃，脉搏73次/分，呼吸16次/分，血压132/76mmHg，舌头肿胀，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音。心界不大，心率73次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图示正常心电图。诊断为“舌头肿痛查因”，给予抗过敏治疗，并收入医院住院留观。当天上午主管医生查房，进行了更详细地问诊及体格检查，先是追问了最近的饮食及服药情况，排查过敏源，经问诊发现近期饮食及服药并无异常，在问诊时患者诉有胸闷，并且表示近期偶有发作，舌头肿痛后尤为明显，主管医生当即为其复查心电图，可见心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现异常Q波，但并不明显。主管医生将该病例报医院医疗鉴定小组进行病例讨论，医疗鉴定小组认为该病患为冠心病高危因素较多，不排除冠心病可能，为明确判断，下午即申请进行了省第二人民医院心内科远程医疗会诊。并通过复查心电图，实时上传至省第二人民医院远程医疗团队，回报心电图结果为正常心电图。省第二人民医院心内科根据患者既往病史、主诉、体格检查等综合考虑，诊断为：1、胸痛查因：急性冠脉综合征（ACS）；2、冠心病。建议1、完善动态心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏彩超及冠状动脉CT等检查；2、予冠心病二级预防治疗；3、必要时排除主动脉夹层、肺栓塞等高危胸痛。 根据远程会诊建议申请戒毒人员李某某到广州医科大学附属第四医院心内科进行外诊，并预约行冠状动脉CT检查。同时给予阿司匹林肠溶片抗血小板、酒石酸美托洛尔片抗心肌缺血、辛伐他汀片调脂等冠心病二级预防治疗，口服复方丹参滴丸活血化淤治疗。冠状动脉CT结果示：（1）右冠状动脉（RCA）近段管壁钙化斑块，管腔中度狭窄约60-70%，中段管壁见混合斑块，管腔轻度狭窄约30%。（2）左前降支（LAD）中段钙化斑块，管腔中度狭窄约70%，并心肌桥形成。（3）左回旋支（LCX）中远段管壁混合斑块，管腔轻度狭窄约30%。（4）第二钝缘支（OM2）管壁见混合斑块，管壁中度狭窄50%。（5）右冠优势型冠脉。（6）左肺上叶下舌段、右肺中叶内侧段炎症。最后，广州医科大学附属第四医院心内科诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）；2、急性冠脉综合征；3、原发性高血压病。建议住院行冠状动脉造影检查+支架植入术。 （三）处置措施 1.心理疏导。病情确诊后，因李某某得知病情后情绪有所波动，主管医生及时向其说明病情，心理疏导、安抚情绪，叮嘱其有不适即向医生报告。 2.治疗方案。李某某诊断明确，在行支架植入术前，需启动冠心病的二级预防，阿司匹林抗血小板、酒石酸美托洛尔片抗心肌缺血、辛伐他汀片调脂治疗，并口服硝苯地平缓释片IV、马来酸依那普利片控制血压。嘱值班医生及看护民警密切观察其生命体征及病情变化，一旦病情加重，即启动危重病患应急处置方案。 3.所外就医。确诊后，主管医生向医院领导汇报了李某某的病情。因该戒毒人员病情较为严重，2月14日，医院领导召集所医院疾病诊断鉴定小组开展病情讨论，根据戒毒人员李某某的况，并说明了医院疾病诊断鉴定小组的所外就医建议。分管所领导指示按规定申请办理所外就医。同时，大队民警联系到李某某家属，并作病情告知。2月15日，主管医生提交申请所外就医。 4.重点管理。因该病患符合《广东省强制隔离戒毒人员所外就医（社区戒毒）疾病范围指引》规定，将其由原来的第二级疾病管理升为第一级疾病管理。根据《广东省司法行政机关强制隔离戒毒所重点人员管理办法》，把戒毒人员李某某列为一类（所级）重点人员进行包夹管控。 5.实施效果。经心理疏导后，戒毒人员李某某情绪缓解，积极配合医生治疗。2月17日，省局生卫处及分管局领导同意所外就医申请。大队民警即联系李某某家属，嘱其来所接李某某到居住地医院针对其冠心病作进一步治疗。直至所外就医离所前，胸闷未加重，血压控制在110~130/60~80mmHg。2月19日下午，李某某家属到所，大队按流程做好移交工作，嘱其返回途中注意安全。
【案例思考】
（一）注重细节及时发现急症病患 该案例的戒毒人员年龄较大，有多年吸烟史，既往有高血压病史。非因胸痛、胸闷等冠心病典型症来诊，并且心电图结果未见异常。在主管医生查房问病史时，患者诉有胸闷发作，并且表示近期偶有发作，舌头肿痛后尤为明显，因冠心病心绞痛发作存在症状不典型的情况，有时可表现为牙齿或舌头疼痛的情形，当即行心电图检查，结果显示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现异常Q波。尽管该异常Q波并不明显，但正是这次胸闷发作才捕捉到了心电图的异常，与未发作时的心电图形成对比，引起了主管医生的注意，并向医疗鉴定小组提出了病例讨论，这一关键动作，让该例并不典型的病例得到重视。在团队的充分研究讨论下，根据既往病史、症状、一过性心电图报告等情况，诊断为“冠心病可能”。 （二）充分利用现有条件 近年来，为解决场所医疗资源不足、医疗能力不足的问题，各省直强制隔离戒毒场所纷纷建立了远程医疗系统，在远程医疗专业团队的指导下，对疑难病例的分析、所内不明确病例的诊断等起到了重要的作用。上述病例中，正当医疗小组对病例诊断信心不足时，借助于远程医疗系统，经过省第二人民医院专家团队的会诊，对所医院医疗小组的诊断给予了肯定，并建议进一步完善专科检查，以明确病情。省第二人民医院是全国最早开展远程医疗的医院，有专业的远程医疗团队，可实现异地行X线片、心电图、B超等检查，远程医疗团队出结果，提高辅助检查的可靠性。ZC所这几年也加入了远程医疗这一项目，在远程医疗专家团队的帮助下，对戒毒场所内病患的疾病诊断起到了重要作用。经过外医外诊，检查结果及外院专科专家的诊断印证了医疗小组的判断，该戒毒人员符合冠心病诊断，且为风险极大的急性冠脉综合征，需尽快进行心脏支架植入术。 （三）严格执行医疗处置规范 尽管监管场所医疗设备相对薄弱，但得益于主管医生的细心负责，以及戒毒场所有一套规范且较为完善的医疗处置流程，医疗鉴定小组、远程医疗系统、外医外诊管理制度、所外就医管理制度等一系列医疗处置措施，弥补了监管场所医疗机构因客观原因存在的不足，确保了场所的医疗安全。 该案例警示监管场所在日常医疗活动中，要时刻保持警剔，注重团队协作，充分利用场所现有医疗条件，严格执行当前监管场所医疗诊疗规范，守住戒毒场所安全第一关。
