案例内容
【案情简介】
据某公共交通（集团）有限公司委托书记载及被鉴定人叙述：2020年12月1日，某公交车在某市与吴某驾驶的三轮摩托车发生交通事故，随后到某某人民医院住院治疗。现因处理需要，委托我中心对吴某的伤病关系进行鉴定。
【鉴定过程】
2020年12月1日至2020年12月14日某某人民医院吴某住院病历摘录： 主诉：突发左侧肢体无力2小时30分钟。 现病史:患者于入院2小时30分钟前(最后正常时间9:00)驾驶三轮车行驶过程中与公交车相撞后跌倒在地,自诉随后出现左侧肢体无力,伴不能言语,症状持续存在,无头痛、恶心、呕吐,无眩晕、视物旋转,无肢体麻木、抽搐,无意识障碍、大小便失禁。发病后患者就诊于贵州省x骨科医院,该院不考虑外伤性骨折,建议转院治疗。故11:30左右患者就诊于我院急诊,呼叫卒中绿色通道急诊完善头颅CT未见颅内出血,血常规、凝血机制未见明显异常,考虑“急性脑梗死”,经评估有静脉溶栓指征,向患者家属沟通交代病情及经皮静脉溶栓治疗的获益及相关风险、并发症,患者家属表示知情理解并同意行静脉溶栓治疗,予尿激酶静脉溶栓治疗,后为进一步系统诊治,急诊以“急性脑梗死”收入我科重症监护室。既往史:30+年前因“左侧口角流涎”于外院诊断“周围性面瘫”，经治疗后遗留左侧周围性面瘫。20+年前因外伤于外院行髋关节手术(具体诊疗不详），否认冠心病等心血管病史,否认高血压、冠心病等心血管病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史随当地。入院查体：T:37.8℃,P:78次/分,R:20次/分,B:138/74mmHg身高160.0cm,体重52.0kg，一般情况可,全身皮肤粘膜未见黄染及岀血点双肺呼吸音粗,左肺可闻及干湿性啰音心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及肿大,肠鸣音4次/分脊柱四肢无畸形,双下肢不肿。神经系统査体:神志清楚,言语稍含混,问答切题,反应较灵敏,无精神智力障碍双瞳圆形等大,d≈3.0m,直接、间接光反射灵敏,眼球各向运动不受限,无眼震左侧额纹、鼻唇沟变浅,示齿口角右歪,伸舌左偏，余颅神经检查无异常发现。右利手,四肢肌张力对称适中,右侧肢体肌力5级,左上肢近端肌力4+级,远端肌力3级，左下肢肌力4+级，四肢腱反射（++）。左侧颜面部及肢体针刺觉较右侧减退，双侧巴氏征阴性，克氏针阴性。双侧指鼻试验查体欠合作、跟膝胫试验稳准,闭目难立征未查。其他：吞咽功能评定：2级。NIHSS:3分(面瘫2+感觉1)。mRS:3分。辅助检查：颈部血管彩超：颈部动脉硬化，附壁板块（单发）：右侧颈内动脉管径细，右侧椎动脉管径细，生理性发育不对称。颅脑CT平扫：左侧颞顶岛叶低密度影较前新发，考虑脑梗死。主要治疗措施：抗栓方案:尿激酶静脉溶栓治疗,溶栓24小时后加用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集；强化降脂、稳定斑块:阿托伐他汀钙片；营养神经、改善神经功能缺失、治疗血管性中枢神经系统损伤:脑苷肌肽注射液抑酸护胃:注射用兰索拉唑改善侧枝循环:丁苯酞氯化钠注射液；改善脑血流量:注射用尤瑞克林；抗感染:注射用阿莫西林克拉维酸钾；降血同型半胱氨酸:甲钴胺片、维生素B6片、叶酸片。2020年12月01日经皮静脉溶栓术。出院情况:患者语言功能及肢体无力较入院时明显好转,现患者基本可正常交流,但是言语仍稍含混,可自行下床活动,未诉肢体无力,未诉头痛、恶心、呕吐等不适。神经系统査体:神志清楚,构音障碍,反应灵敏双瞳圆形等大,d≈3.0mm,直接、间接对光反射灵敏,眼球各向运动不受限,无眼震左侧额纹、鼻唇沟稍变浅,示齿口角稍右歪,伸舌稍向左偏,余颅神经检查无异常四肢肌张力对称适中,四肢肢体肌力5级,四肢腱反射(+)双侧针刺觉对称存在双侧病理征(-)。NIHSS:3分(面瘫2+构音1),mRS评分:1分。 出院诊断：急性脑梗死（构音障碍左侧肢体偏瘫左侧感觉障碍），右侧大脑中动脉闭塞（M2段），双肺肺炎，高同型半胱氨酸血症，高尿酸血症，低蛋白血症，双眼翼状胬肉，叶酸缺乏症，窦性心动过缓，颈部动脉硬化并附壁斑块（单发）。 2、2021年1月11日某某医科大学附属医院神经电生理检测中心肌电图检查报告单摘录： 所检肌肉松弛状态下:均为电静息。轻用力时:左上肢、左下肢远端所检查肌肉运动单位电位时限均不同程度延长,多相波不多,其余所检查肌肉运动单位电位时限均基本正常,多相波不多。大用力时:左下肢远端所检查肌肉均为单纯相,其余所检肌肉均为混合相。提示:中枢神经(颅脑)创伤后左侧上下肢远端神经、肌肉功能部分损害电生理表现。左下肢远端运动神经功能减退表现。左下肢末梢感觉神经功能损害表现。 [检验方法] 司法鉴定技术规范《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011） [仪器设备] 相机、医用胶片扫描仪（法医通一套）等。 [查体记录] 被鉴定人自行入检查室，神清，查体合作，表情自然，回答切题。现诉：左侧肢体乏力。 查体：头颅五官无畸形，左侧额纹、鼻唇沟纹变浅，嘴角稍向右侧歪斜，伸舌稍左偏，双侧眼睑闭合可。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 [阅片记录] 阅2020年12月1日某某人民医院吴某头颅、颈部、胸部CT、CTA片（号0001451694）6示：右侧颞顶部软组织稍肿胀，未见颅骨骨折、脑挫伤及脑出血征象，枕骨近中线多发类圆形膨胀性骨质破坏。双肺下叶少许渗出，双侧肩胛骨未见明显骨折征象。颈椎未见明显骨折。右侧顶、颞叶急性脑梗塞，右侧大脑中动脉M2段闭塞。 阅2020年12月2日某某人民医院吴某头颅CT片（号0001451694）1张示：右侧颞顶岛叶低密度影较前为新发，考虑脑梗死。
【分析说明】
根据送检材料及结合本中心法医学鉴定人检验所见综合分析如下： 1、根据送检鉴定材料，被鉴定人吴某于2020年12月1日驾驶三轮车与公交车相撞发生交通事故，伤后出现左侧肢体无力，2+小时后到医院就诊，临床查体存在“神志清楚,言语稍含混,左侧额纹、鼻唇沟变浅,示齿口角右歪,伸舌左偏，左上肢近端肌力4+级,远端肌力3级，左下肢肌力4+级，四肢腱反射（++），左侧颜面部及肢体针刺觉较右侧减退等体征。查颈部血管彩超及颅脑CT、CAT示：右侧颞顶部软组织稍肿胀，右侧颈内动脉管径细，右侧椎动脉管径细，颈部动脉硬化并附壁斑块（单发），急性脑梗死。并予行溶栓、营养神经、改善侧支循环等对症治疗。证实被鉴定人交通事故外伤（右侧颞顶部软组织稍肿胀）事实成立，以及“急性脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞（M2段），颈部动脉硬化并附壁斑块（单发）”等临床诊断成立。 2、根据临床医学、法医临床学资料，脑梗死是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。主要有三方面原因：血管损伤后病变、血液成分的改变以及血流改变。动脉粥样硬化血栓形成性脑梗死是供应脑部的动脉系统中的粥样硬化斑块和血栓形成,造成动脉狭窄、阻塞,引起急性的局灶性脑缺血,临床表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失综合征,称为脑血栓形成。患有糖尿病、血液黏滞度增高,或者高血压病使脑血管发生变性等疾病,在受到外力作用后均有可能在疾病的基础上促使脑梗死的发生。外伤性脑梗死是指颅脑损伤后，由于各种原因直接或间接引起脑血管严重痉挛或者闭塞，导致相应区域脑组织发生缺血、梗死，并出现一系列脑功能障碍症状。外伤性脑梗死可发生在伤后数小时至数天，多在一周内，大部分伤者于伤后24-48小时出现迟发性神经系统体征。 根据送检鉴定材料，本次交通事故外力导致右侧颞顶部软组织稍肿胀，未见颅骨骨折、脑挫伤及脑出血征象，说明交通事故外伤史明确，外力程度较轻。伤后短时间内即出现言语稍含混，左侧肢体肌力下降、腱反射（++）等脑梗死的临床表现，经影像学检查证实为右侧顶、颞叶急性脑梗塞，复查临床神经肌电图证实中枢神经(颅脑)创伤后左侧上下肢远端神经、肌肉功能部分损害电生理表现，左下肢远端运动神经功能减退表现及左下肢末梢感觉神经功能损害表现，主客观检查相互印证，与脑组织功能区吻合，在交通外伤后出现脑梗死临床转归的时间密切，存在连续性，经影像学检查证实为新发脑梗死。但其交通事故外力程度不重，外力作用较轻，未造成脑挫裂伤、脑内出血等严重脑损伤，单独的交通事故外伤难以导致脑血管损伤、严重痉挛或者闭塞引起脑梗死。根据病历资料，被鉴定人自身存在右侧颈内动脉管径细，右侧椎动脉管径细，颈部动脉硬化并附壁斑块（单发）等血管病变，存在脑梗死的高危因素，交通事故外伤后短时间内出现右侧颞顶部脑梗死，脑梗死部位与被鉴定人血管病变为同一侧，符合被鉴定人自身存在颈部动脉硬化并附壁斑块等血管病变的基础上因交通事故外力作用导致斑块脱落或血管受损引起右侧大脑中动脉闭塞，相应区域脑组织缺血发生梗死。据此，被鉴定人急性脑梗死与本次交通事故之间存在因果关系。 综合上述分析，被鉴定人吴某系自身存在颈部动脉硬化并附壁斑块等血管病变的基础上，因交通事故外力作用导致斑块脱落或血管受损引起右侧大脑中动脉闭塞，相应区域脑组织缺血发生脑梗死，自身疾病和交通事故外伤两者独自存在不可能造成脑梗死，两者作用相当。参考《法医临床司法鉴定实务》、《损伤与疾病》等法医临床司法鉴定行业规范，本次交通事故外伤与脑梗死之间存在因果关系，属于共同因素。
【鉴定意见】
被鉴定人吴某系自身存在颈部动脉硬化并附壁斑块等血管病变的基础上，因交通事故外力作用导致斑块脱落或血管受损引起右侧大脑中动脉闭塞，相应区域脑组织缺血发生脑梗死，本次交通事故外伤与脑梗死之间存在共同因果关系。
